芬太尼－丙泊酚－芬太尼麻醉模式在無痛人流中的應用效果分析＊

陜西省寶雞市人民醫院婦科（寶雞721000） 寇 莉 張亞紅 段 釗

丙泊酚復合芬太尼靜脈麻醉在各科門診小手術中的應用已較為普遍，尤其在婦科無痛人流術中使用更為頻繁。雖然操作簡便、起效迅速、鎮痛和無記憶效果確切，但是蘇醒快，要求手術時間短，短時間內不恰當使用麻醉藥物會影響呼吸、循環功能，所以探索一種安全的麻醉模式是我們的目標，我院開展無痛人流術以來臨床效果滿意，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2011年7～11月在我院婦科門診自愿終止妊娠的初次妊娠婦女280例，孕期6～8周，年齡17～23歲，體重42～65kg，ASA I級，簽署知情同意書后隨機分為2組：A組芬太尼－丙泊酚，B組芬太尼－丙泊酚－芬太尼，其中A組根據丙泊酚注射次數不同分為單次注射組（A1組）及分次注射組（A2組）；兩組受術者無明顯手術禁忌證，年齡、體重、孕周均無明顯差異。

2 方 法 術前禁飲食4～6h，了解有無食物、藥物過敏史及麻醉前用藥，術前1h舌下含服米索前列醇400μg，待有腹痛或陰道出血時排空膀胱并開通靜脈通道，面罩吸氧2L／min，心電監測BP、HR、SPO2。A組按先后順序先靜注芬太尼0．05mg，再靜脈注射丙泊酚2mg／kg，丙泊酚若一次性注射，注射速度控制在20～30s，或者分次注射；B組按芬太尼－丙泊酚－芬太尼模式依次靜脈注射麻醉藥品，其中丙泊酚2mg／kg，芬太尼術前術后各注射0．025mg。記錄術中丙泊酚用量、手術時間、術中出血量、術后蘇醒時間及觀察術后腹痛情況。

3 統計學分析 采用SPSS 11．5軟件統計包處理。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2，檢驗標準a＝0．05。

結 果

1 A1、B兩組臨床資料比較 A1組與B組在丙泊酚用量、手術時間、術中出血量、蘇醒時間以及離院時間上比較均為顯著差異，見表1。

表1 A1、B兩組臨床資料比較（±s）

表1 A1、B兩組臨床資料比較（±s）

注：＊表示與A2組比較P＜0．05。

組 別 n 丙泊酚用量（mg） 手術時間（min） 術中出量（ml） 蘇醒時間（min） 離院時間（min）A1組 78 111．45±10．64＊ 5．38±1．14＊ 13．01±2．94＊ 3．00±1．21＊ 33．84±10．12＊1．36 35．93±9．35 B組 160 109．59±11．94 5．36±1．27 12．84±3．00 3．11±

2 丙泊酚不同注射方式臨床資料比較 A1組丙泊酚用量及手術時間均少于A2組，P＜0．05，但蘇醒時間及離院時間比較無顯著差異，見表2。

表2 丙泊酚不同注射方式臨床資料比較（±s）

表2 丙泊酚不同注射方式臨床資料比較（±s）

注：＊表示與A2組比較P＜0．05。

組 別 n 丙泊酚用量（mg） 手術時間（min） 蘇醒時間（min） 離院時間（min）A1組 78 111．45±10．64＊ 5．38±1．14＊0．01 3．42±1．27 35．56±11．24 A2組 42 121．31±11．27 6．97±1．16 3．83±1．64 37．33±1

3 芬太尼不同注射方式術后腹痛率比較 B組術后腹痛率低，腹痛程度輕。見表3。

表3 芬太尼不同注射方式術后腹痛率比較［n（%）］

討 論

1 丙泊酚鎮痛作用弱，手術時常需復合鎮痛藥芬太尼以加強鎮痛，提高麻醉效果。丙泊酚靜推后約30s起效，而芬太尼靜注后1min起效，4min達高峰，麻醉前給藥能使病人安靜，消除緊張情緒。根據兩種藥物的藥代學特點，我們在開通靜脈通道后首先靜推芬太尼0．025mg，1min后靜推丙泊酚，待手術結束前再靜推芬太尼0．025mg，緩解術后宮縮痛。按照芬太尼－丙泊酚－芬太尼模式B組患者術后腹痛發生率低，腹痛程度輕，無需處理。此外按照此種方式麻醉，當術中發現患者出現呼吸抑制時，可隨時停用后一劑芬太尼的注入，避免麻醉意外發生。由于丙泊酚在體內分布迅速半衰期僅2～4min，所以靜注速度對麻醉效果及控制藥物用量有一定影響。徐峰等［1］觀察丙泊酚2mg／kg，控制在20s左右靜注能減少丙泊酚使用總劑量，對MAP、HP、SPO2無明顯影響。A1組與B組丙泊酚注射速度控制在20～30s之間，且一次性給藥，丙泊酚用量分別為111．45mg及109．59mg，而A2組分次注射丙泊酚，用量約121．31mg，此點說明一次性注射不但能保證麻醉效果，而且可減少丙泊酚用量，從而降低麻醉風險，且術中肢體擺動少，手術安全性高，手術時間短。但無論采取哪種注射方式，筆者發現丙泊酚用量均少于趙國宏［2］的研究結果，考慮與麻醉前用藥及控制麻醉深度不同有關。

2 減少丙泊酚用量的方法除了控制藥物的注射速度，還應注意術前宮頸的預準備。無痛人流要求手術時間短，在既定時間內能順利擴張宮頸是保證手術成功的關鍵，尤其對年輕的未曾生育的女性而言，宮頸膠原纖維豐富，宮口緊閉，擴張宮頸往往存在一定困難，因此術前宮頸準備至關重要。通過大量臨床觀察并對比各種給藥途徑的利弊，我們最終將術前1h舌下含服米索前列醇片列為常規，因為舌下靜脈血運豐富吸收快，血中藥物濃度高。最適用于需快速起效的人工流產術前軟化宮頸和促進宮縮以治療產后出血［3～4］。此方法不僅改善了用藥途徑，而且利于術前管理。含服劑量推薦400mg［5］。

3 丙泊酚靜注后蘇醒迅速，大多患者能在手術結束后2～3min蘇醒，個別將延遲到7～8min。上述資料中A、B兩組雖麻醉藥用藥方式不同但蘇醒時間無統計學差異，考慮主要與麻醉藥物代謝特點有關。B組中有1例患者體重52kg，靜注丙泊酚85mg，芬太尼0．05mg，手術順利，術后2min患者意識略有恢復，隨后進入嗜睡狀態，間斷性全身肌肉痙攣抽搐，檢測生命體征平穩，SPO2正常，給予吸氧、輸液治療，約1h后患者全身痙攣癥狀消失，完全清醒。追問病史近期服用催眠藥，此類藥物與丙泊酚、芬太尼合用有協同作用，能延長蘇醒時間。對此患者而言，丙泊酚用量相對正常，而芬太尼用量相對偏大，以致出現全身抽搐癥狀，應取消后續芬太尼的注射。因此麻醉前應重視詢問病史的重要性，丙泊酚用量以體重、年齡［6］、注射速度等作為參數的前提下，還應觀察患者的體質及全身反應情況。

［1］ 徐 峰，張宙新，張先龍，等．異丙芬不同用藥方法在無痛人流術中的應用［J］．實用醫學雜志，2009，25（23）：4037－4038．

［2］ 趙國宏．不同配方的丙泊酚在無痛人流中的臨床效果比較［J］．中國現代醫生，2007，45（23）：112－113．

［3］ 侯淑萍，程利南．國產米索前列醇不同給藥途徑的血藥濃度變化的研究［J］．中國計劃生育學雜志，2010，12（183）：736－739．

［4］ 常 瑜．術前訪視及術中正性暗示對剖宮產產婦術后恢復的影響［J］．國外醫學醫學地理分冊，2013，34（3）：180－183．

［5］ 裴開顏，邵文祺，雷貞武，等．米非司酮配伍不同給藥途徑米索前列醇用于終止5周內妊娠的臨床觀察［J］．生殖醫學雜志，2011，20（4）：304－308．

［6］ 曾祥玉，徐 陽．無痛人流時丙泊酚用量與年齡的關系［J］．臨床麻醉學雜志，2007，23（8）：704．