急性脊髓損傷早期甲基強的松龍治療對血糖變化的影響

陜西省人民醫院急診外科（西安710068） 李 軍 魏文智 同永剛

甲基強的松龍治療急性脊髓損傷最早見于Bracken在1990年5月發表的論文，常規大劑量甲基強的松龍（24h內給10g以上）治療脊髓損傷可明顯改善神經癥狀，這很快被人接受并廣泛應用于臨床。在甲基強的松龍的大劑量沖擊過程中，出現了不同程度糖代謝異常等不良反應。我院最近5年中收治了83例急性脊髓損傷的病人，我們選取其中的52例病人進行了總結分析，以了解甲基強的松龍沖擊治療對患者的血糖水平的影響。

對象與方法

1 研究對象 1999年6月至2004年5月收治的52例急性脊髓損傷的病人，男38例，女14例；年齡21～56歲，平均年齡37±12歲；病例的納入標準為：①外傷性脊髓損傷。②無糖尿病史。③創傷嚴重度評分（ISS）相近。④損傷平面有可比性。所有病例分為對照和實驗兩組，對照組為未使用激素治療的病人20例，男15例，女5例。甲基強的松龍治療組32例，男23例，女9例。兩組一般情況無顯者差異（P＜0．05），具有可比

2 方 法 本研究為回顧性臨床資料分析：凡符合病例納入標準的急性脊髓損傷病人，采用沖擊療法治療：受傷8h以內1000mg靜脈滴入沖擊，23h持續靜脈滴注，維持劑量為5．4mg／kg·h；此后100mg／日療程10d。治療組和對照組常規次日測空腹血糖（FBG）、電解質。在治療一周和停用激素后一周復查空腹血糖、電解質。以空腹血糖和電解質的數值變化作為評價標準。

3 統計學方法 組間均數比較用t檢驗，率的比較用卡方檢驗。

結 果

1 甲基強的松龍治療中和治療后空腹血糖的變化 甲基強的松龍治療1周時，患者FBG均數比對照組升高約32．2%［（6．4±2．5）vs（5．1±1．1）mmol／L］，差異有顯著意義（P＜0．01）。在停用激素后1周復查FBG，兩組間差異無顯著意義（P＞0 05）。所有患者均未出現糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲綜合征等急性并發癥，見表1。

2 甲基強的松龍對鉀、鈉和鈣水平的影響 治療前對治療組和對照組各病例抽血化驗，血清鉀、鈣和鈉均在正常范圍之內，統計學分析表明兩組間無顯著性差異。激素治療組沖擊治療用甲基強的松龍時，血鉀和血鈣水平低于對照組，血鈉較對照組增高，差異有顯著意義（P＜0．05）。在停用激素后1周復查電解質，兩組間差異無顯著意義（P＞0 05），見表2。

表1 甲基強的松龍治療患者不同組別及空腹血糖水平（±s）

表1 甲基強的松龍治療患者不同組別及空腹血糖水平（±s）

治療中空腹血糖水平（mmol／L） 治療后空腹血糖（mmol／L）組別 n 6．1對照組 20 4 3 13≥7．0 6．2～6．9 ≤6．1≥7．0 6．2～6．9 ≤1 5 14治療組 32 26 2 4 2 17 13 P值 ＜0．05 ＞0．10

表2 甲基強的松龍對患者電解質水平的影響（±s）

表2 甲基強的松龍對患者電解質水平的影響（±s）

K＋ （mmol／L）Ca＋ （mmol／L）Na＋ （mmol／L）組 別 n治療中 治療后對照組 20 4．4±0．5 4．5±0．3 2．0±0．1 2．2±0．3治療中 治療后 治療中 治療后images/BZ_60_873_495_875_496.png138±4．2 136±3．5治療組 32 2．3±0．4 4．2±0．2 1．8±0．2 2．3±0．1 167±3．1 138±2．1 P值 ＜0．01 ＞0．2 ＜0．01 ＞0．05 ＜0．01 ＞0．05

討 論

1 急性脊髓損傷可分為原發傷和繼發傷，繼發損傷的危害性往往更大。目前研究表明，繼發損傷是由多種生化因素綜合作用的結果，如能量代謝障礙、離子平衡失調、自由基、炎性介質、興奮性氨基酸和內源性阿片肽等。甲基強的松龍對脊髓損傷的治療是有效的，但其機理尚不清楚，可能有以下三個因素：①促進脊髓神經沖動的產生；②促進脊髓的血液循環；③強抗氧化作用，減少脊髓的脂質過氧化反應。激素治療急性脊髓損傷已經有多年的經驗，許多學者在這方面做了大量工作，我們在此處的研究是為了探討急性脊髓損傷的病人血糖的變化和機體電解質的反應。

2 急性脊髓損傷的病人沖擊治療過程中血糖升高可能與以下因素有關：首先，應激狀態下出現糖代謝改變，糖的生成率超過糖的清除率是出現應激性高血糖的主要原因。參與應激性高血糖的主要因素有以下三個方面：①抗調節激素：在應激狀態下，下丘腦－垂體－腎上腺軸（CDA）過度興奮，促分解激素，如糖皮質激素、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等分泌增多，而胰島素分泌相對減少，胰高血糖素、胰島素比例失調，從而使糖異生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，糖的生成速率明顯增加。②細胞因子：在嚴重應激狀態下，來自單核細胞和不同組織的多種細胞因子對應激性高血糖的產生也具有十分重要的作用。主要參 與 的 細 胞因 子 有腫瘤壞死因子α（TNF－α）、白細胞介素－1（IL－1）、白細胞介素－6（IL－6）等，其中已知 TNF－α主要通過調節胰島素受體后信號的傳導造成肝臟和骨骼肌胰島素耐受而使血糖增高［1］。Jeevananndam 等［2］在一組嚴重創傷患者中使用穩定的同位素技術進行糖流動研究的結果顯示，10例高代謝患者中，肝臟糖產生的平均速率為4mg／kg·min，顯著高于健康對 照 組 的2．8mg／kg·min，而兩組糖清除和氧化的絕對速率相似。表明外傷后高血糖的主要原因是由于肝臟糖的輸出率遠大于外周組織糖的攝取率，同時亦提示，與外周（骨骼肌）胰島素耐受相比，肝臟胰島素耐受可能起到更重要的作用。從我們得出的結果看所有急性脊髓損傷的病人次日空腹血糖均較正常人高。其次；從表1中我們可以看出同是創傷的病人創傷嚴重度評分（ISS）相近，血糖的水平存在顯著性差異。甲基強的松龍對糖代謝的影響主要是能增加肝糖原、肌糖原并升高血糖，其機制為：①促進糖原異生，特別是利用肌肉蛋白質代謝中的一些氨基酸及其中間代謝物作為原料合成糖原。從而增加肝糖原和肌糖原的合成。②減慢葡萄糖分解為二氧化碳的氧化過程，有利于中間代謝產物，如丙酮酸和乳酸等在肝和腎合成葡萄糖，增加血糖的來源。③減少機體對葡萄糖的攝取和利用，引起糖耐量減退。另外，高糖可以誘導胰島素抵抗，糖皮質激素加重高糖的此作用。其作用機制與影響胰島素信號蛋白磷酸化及蛋白表達等因素有關［3］。

3 甲基強的松龍沖擊治療過程中電解質的變化：由表2可見，甲基強的松龍對電解質的影響，表現為血鈣，血鉀降低，血鈉的升高表現最明顯。其機理是激素的應用減少了小腸對鈣的吸收和抑制腎小管對鈣的重吸收，促進了尿鈣的排泄而出現低血鈣［4］；而其弱的鹽皮質激素樣作用，能保鈉排鉀，引起低血鉀，高血鈉；另外由于治療時用生理鹽水作為溶媒，糖皮質激素與鈉鹽的輸入，也是引起血鉀降低、血鈉升高的原因。

4 嚴重創傷患者常需手術治療，高血糖，特別是血糖高于11．1mmol／L時，組織修復能力減弱，蛋白合成減低，細胞免疫能力下降，易導致術后傷口不易愈合和繼發全身多部位感染，在治療中要全面考慮，綜合治療。創傷早期動態監測血糖有助于了解創傷的嚴重程度，同時可為臨床治療，手術處理提供參考。

［1］ Hotamisligil GS，Spiegelman BM，Tumor necrosis factor alpha：a key component of the obesity－diabetes link ［J］．Diabetes，1994，43：1271－1278．

［2］ Jeevanandam M，Young DH，Sehiller WR．Glueose turnover，oxidation，and indices of recycling in severely traumatized patients［J］．J Trauma，1990，30：582－589．

［3］ 劉慧霞，何碧秀．糖皮質激素加重高糖誘導的胰島素抵抗［J］．中國醫師雜志，2002，4（6）：638－640．

［4］ 吳鐘琪，周宏穎．全科醫學臨床藥物學［M］．北京：科學出版社，2001：739．