臨床輸血病歷管理規范化與合理用血情況調查分析

蒲維薇 李建偉

河南省新鄉市中心血站，河南新鄉 453000

臨床輸血病歷是記錄臨床用血的重要載體[1]，也是解決有關輸血醫療糾紛的關鍵證據，加強臨床輸血病歷管理是規范醫務人員合理用血的安全措施，以及了解醫、護、技人員是否按照輸血相關法規、法律指導臨床操作，是否確切保證了輸血的科學、安全、合理、有效、等相關情況。主張合理用血，嚴格掌握用血指征，提倡成分輸血，避免輸注營養血、小量血、搭配血等一些傳統輸血舊習[2]。為了解該市各級醫院的合理用血情況和進一步規范臨床醫護人員對輸血病歷書寫、保管等以及合理用血的實際情況，接受調查的3家醫院隨機抽取2012年1月—2013年1月期間輸血病歷150份進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該市Ⅲ級甲等醫院1家，Ⅱ級醫院2家接受該次資料調查取樣分析。病歷年份為2012年1月—2013年1月輸血病歷共150份，其中，Ⅲ級甲等醫院輸血病歷70份，2家Ⅱ級醫院各40份。外科病歷為72份，內科病歷51份，婦科病歷20份，兒科病歷3份，其它科室4份。

1.2 檢查方法

根據衛生部頒發的《病因書寫基本規范》和《臨床輸血技術規范》為依據[3]，參考WHO 臨床輸血安全委員會的《臨床合理用血手冊》以及2012 中華人民共和國衛生部85 令《醫療機構臨床用血管理辦法》。調查員本著公正、公平，評價標準統一的原則，進行病歷審查和討論。并記錄調查結果進行分析對比。

2 結果

①3家醫院都存在著病歷書寫不規范、記錄不清晰等缺陷[4]，見表1。②3家醫院都存在著合理用血指征掌握不嚴格，存在著成分輸血低于全血的傳統用血痕跡。3家醫院在1年內血漿和紅細胞成份輸血量相似，約為48.5%和49.1%，全血應用在Ⅱ級醫院較多，占62.7%，血小板輸注量占臨床用血的8.17%。冷沉淀較少，占用血量的7.15%。

表1 病歷記錄缺陷統計

3 討論

輸血病歷標準化、規范化管理是確保臨床用血安全的保障機制，病歷是重要的醫療文書，長期以來，人們只注重采供血機構的管理，疏于對醫療機構臨床用血的規范和標準化管理[5]。隨著人們維權意識的增強，對整個醫療機構的要求也越來越高，尤其是對輸血的知情同意權就更加迫切，輸血前的檢查和準備工作，輸血申請單、檢驗單、記錄單、用血反應記錄單等，包括核對簽名，一點也不能馬虎。做到臨床輸血核對八知道。要求患者填寫《輸血治療知情同意書》臨床輸血病歷填寫標準化。合理用血，嚴格用血指征，提倡成分輸血，嚴禁輸“營養血”、“搭配血”，以及全血代替一切血液制品的不良傳統用法[6]。及時寫好輸血病程記錄，不僅可以防范醫療糾紛，還是輸血病案質量的根本，用血不合理就可能導致出現不合格的病歷書寫。而完整的輸血病歷也能體現出用血的合理性，符合相關法律、法規，是醫護雙方的合法權益的根本保障[8]。

通過該次檢查，加強了醫護人員對臨床輸血相關法律法規的認識，增強了輸血風險意識，提高了臨床合理用血的安全性。最大程度規避了因病歷書寫不清楚不及時而導致的醫療糾紛發生。

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[5]王國云，王俊，雷小菊，等.臨床輸血病歷標準的建立與管理模式探討[J].國際檢驗醫學雜志，2012，33（1）：121-123.

[6]葛平玲，曹曉明.臨床輸血病歷分析[J].臨床輸血與檢驗，2011（4）：357-359.

[7]袁茜茜，黃梅香，符寶銘.淺析臨床輸血病歷缺陷及防范對策[J].中國美容醫學，2012，21（10）：416-417.

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