高血壓性腦出血死亡相關因素探討

單麗莉

吉林省人民醫院心臟病中心循環二療區循環內科，吉林長春 130000

為了了解高血壓性腦出血的相關病理生理機制及相關預防措施，探討高血壓性腦出血死亡的相關因素，該研究選擇該院2011年6月—2013年4月期間收治的40例高血壓性腦出血患者作為觀察對象，探討了高血壓性腦出血死亡的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選40例觀察對象均為該院間心血管科門診所接收的高血壓性腦出血患者。其中，男24例，女16例，年齡50～82歲，平均為（67.6±15.7）歲。所有40 患者均依據以下診斷標準診斷為高血壓性腦出血：①患者存在高血壓病史；②患者腦出血后學壓持續>160/95 mmHg。排除由于腦出血畸形，動脈瘤，使用抗凝藥物導致的腦出血。所有40例患者均表現為大腦半球血腫，按照出血部位分，內側出血6例，外側出血5例，二者兼具者為29例。血腫量使用多田公式進行計算，血腫量為48～115 mL，平均為（67.6±25.7）mL。所有40例患者中，進行超早期手術治療者為23例。所有患者均使用開顱血腫清除術和去骨瓣減壓術進行治療。

1.2 統計方法

采用統計學軟件SPSS 20.0 對存活病例及死亡病例的年齡，出血部位，出血量，手術時機選擇及術后并發癥的相關因素進行分析，以判斷各因素與預后的關系，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

40例病例中，死亡病例18例，死亡率為45.0%。經過單因素回歸分析顯示，患者的血腫位置，年齡，手術時機選擇和術前意識與預后具有明顯的相關性，但是患者的血腫量與其預后沒有明顯的相關性，見表1。

3 討論

高血壓性腦出血是一種對患者的生命極具威脅性的病癥。隨著老齡化社會的來臨，高血壓性腦出血也呈現高發趨勢[1-3]。對于高血壓性腦出血，臨床主要的治療措施就是手術治療。然而，臨床手術治療的死亡率比較高，導致的原因很多。一般來講，很多文獻認為，如果患者的出血量越大，其預后也就越差，但經過分析來看，患者的出血量與預后的關系并不明顯。因此，出血量要與手術時機選擇及出血位置相結合，才能有效的判斷其與患者預后的關系。

表1 高血壓性腦出血患者死亡相關性因素分析

3.1 血腫位置及血腫量分析

從上文的分析來看，患者的血腫位置，年齡（>61歲），高血壓性腦出血是由于患者的血腫急性膨脹導致腦疝或是機械性的壓迫，進而導致了患者出現局部的微血管出現缺血性痙攣，梗阻，甚至是壞死。同時，還是伴有腦組織周圍血液循環系統障礙，以及酸中毒，血腦屏障受損，血管運動麻痹及血腫分解產物等代謝紊亂導致的腦損害作用，從而致使了患者的腦組織血腫周圍發生由近及遠的水腫，出血，變性及壞死。從以往的文獻分析來看[4-6]，在血腫形成30 min 之后，腦實質就會出現海綿層。在血腫形成6 h 后，緊鄰血腫位置的腦實質就會出現壞死，導致腦實質壞死層的發生。從結構上講，壞死層的外側主要以血管外出血層為主，再往外就是海綿層。隨著病情的發展和時間的推移，壞死層，血管外出血層及海綿層就會隨著周圍的腦實質進行不斷的擴展，一般在血腫形成12 h 內就會使得壞死層和海綿層連成一片。

3.2 手術時機選擇分析

手術時機選擇和術前意識與預后具有明顯的相關性，但是患者的血腫量與其預后沒有明顯的相關性。從上文的分析可見，在血腫形成6 h 內，患者的腦組織的周圍就會發生出血，變性，甚至壞死。因此，在進行臨床治療時，必須在這些病變出現之前將其全部清除，則可以使得患者的腦組織損害能夠降到最低限度。這對于臨床上減少患者是手術后的致殘率及提高患者的術后的神經功能恢復能力都是有積極意義的。從該研究的分析來看，提示患者進行早期手術的患者的預后確實要明顯高于延期手術者。基底節的內側出血一般都會傷及患者的丘腦下部。關鍵在于，丘腦下部是人的植物神經的重要條件器官，如果丘腦下部收到損傷，或是收到壓迫，其必然會導致的交感神經功能增強，因此對于這種外側出血型的損傷，雖然我們可能已經將血腫已經清除，也進行了有效的減壓，但是其對丘腦下部的損傷和刺激一直都是存在的。這容易導致患者出現內臟器官的功能紊亂，在臨床上表現為患者行血腫清除術后容易合并多臟器的功能衰竭，因此患者的預后結果比較差。

3.3 年齡因素分析

從上面的分析來看，患者年齡是影響高血壓性腦出血死亡率的重要因素。對于＞61歲的患者，由于其肺病感染，急性腎功能衰竭及應激性潰瘍的發生率都有遠遠高于年齡＜61歲的患者，因此其臨床預后非常差。對于老年人來講，其一般都會合并有相關的一些慢性病，加之患者的年老體衰，因此患者的重要的臟器功能也會隨著年齡的增長而呈現衰退的趨勢，因此，在高血壓性腦出血患者的治療過程中，其術后最容易出現的臨床嚴重并發癥就是因肺部感染而導致的呼吸功能障礙。這也是臨床高血壓性腦出血患者死亡率高的原因之一。而且，隨著患者年齡的不斷增長，其組組細胞的功能肯定會伴隨著不同程度的下降，因此對水和電解質的調節功能不斷衰退，因此在高血壓性腦出血術后容易出現電解質紊亂。而對于年齡比較大的患者，其由于應激性潰瘍導致發生胃出血的幾率也非常高，臨床有數據表明高達70%。這容易因延誤治療而死亡。

因此，對于高血壓性腦出血患者，尤其是中度，或重度的患者，由于其術后昏迷的時間比較長，故而在進行手術治療之后，要盡早的切開患者的氣管，著重加強患者肺部的護理，使用比較合理的抗菌藥物，嚴格達到防治患者出現肺部感染的目標。同時，在治療的早期，要留置好胃管，以方便進行胃液pH值的檢測，而且能夠對患者可能出現的應激性潰瘍進行實時監控。這也可以為可能為預防胃黏膜損傷而進行的通過鼻飼中和胃酸留有藥物進入的通道，這對保護胃黏膜，增加胃黏膜的血流量意義是非常重大的。最大限度的避免了因使用H2受體阻斷抑制劑而導致的肺部感染的發生。所以，對于年齡＞61歲的患者，要嚴格把握手術指征，選擇手術時機，麻醉方式及手術方式，這對控制患者死亡率是非常積極的。

綜上，對于高血壓性腦出血患者，盡早進行手術治療，嚴格控制和預防術后并發癥，嚴格把握高齡（>61歲）高血壓性腦出血患者的手術指征，對降低患者的死亡率是非常重要的。

[1]劉勇紅，萬琪，張光適，等.高血壓臉出血忘者30 d 預后的影響因素[J].中華老年心腦血管病雜志，2012,4（5）：322-323.

[2]李文中，李紹英.高血壓性腦出血的外科手術與內科藥物治療的比校[J].中華外科雜志，2013，12（3）：3-6.

[3]高曉蘭，胡長梅，楊卿，等.高血壓性腦出血再發生的危險因素分析[J].中華神經外科雜志，2011，15（5）：143-145.

[4]車萬民，顧洪庫，羅睿，等.影響高血壓性腦出血術后死亡因素的分析[J].中華神經外科雜志，2011，12（5）：253-254.

[5]張延慶，頗世清，倫學慶，等.重癥高血壓腦出血超早期手術治療[J].中華神經外科雜志，2012，14（5）：223-224.

[6]馬景檻，楊樹源，魯玉華，等.高血壓腦出血的分型與治療[J].中華神經外科外科雜志，2010，14（4）：33-34.