21例嚴重膿毒癥患者臨床治療效果分析

古麗巴哈爾

石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆石河子 832000

膿血癥在初期主要表現為全身炎癥反應綜合征(SIRS)，最終會發展為多器官功能障礙綜合征(MODS)。臨床上認為血液在活化的血管內發生凝血是引起發病和死亡的因素[1]。雖然在嚴重患者中約有30%～50%的會發生彌散性血管內凝血，但是全身感染者中，凝血連鎖反應具有早期性和普遍性。所以，抗凝治療的目的是為了降低膿毒癥患者的產生率和致死率[2]。為探討分析采用持續小劑量未分餾肝素來治療嚴重的膿毒癥患者的效果，該研究2012年月6—2013年5月通過對嚴重膿毒癥患者持續靜脈注射小劑量的未分餾肝素，在臨床上療效明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究收集該院ICU 的住院患者共有42例，全部被確診符合嚴重膿毒癥就診標準，并且排除了以下患者：妊娠和哺乳期患者；曾經做過器官移植的患者；經常使用抗凝類藥物患者，有增加出血傾向的患者，血小板指標PLT＜30×109/L；存在凝血功能紊亂患者；存在腦動脈瘤癥狀患者；具有嚴重的腦外傷與腦以及動脈畸形病患者；或者患有嚴重的慢性肝病患者[3]。按照隨機的原則，把全部患者分成肝素組與對照組各21例。肝素組女性患者共8例，男性患者共13例；年齡在36～88歲之間，平均的年齡是(64.6±12.7)歲；對照組女性患者共9例，男性患者共12例；年齡在31～90歲之間，平均的年齡是(69.7±16.3)歲。該兩組患者在性別、年齡以及治療前的急性生理與慢性健康狀態評分和全身感染相關器官的功能障礙評分對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對于對照組患者使用標準的抗感染與綜合治療，肝素組患者則是在對照組治療的基礎上，另增加使用小劑量的肝素在稀釋以后，以5～10 U/（kg·h）的速度給予患者靜脈滴注，治療時間為1周。該兩組患者在治療以前和治療以后都進行APACHEⅡ評分，并統計全部患者28 d 的病死比率。

1.3 統計方法

該研究數據均用SPSS17.0 統計軟件進行處理。計量資料用均數±標準差(±s)表示，進行t 檢驗，計數資料對比用χ2檢驗。

2 結果

對照組患者死亡的共7例，病死率為33.3%；高于肝素組患者（死亡的共5例，病死率為23.8%）。但差異無統計學意義(χ2=1.089，P=0.254>0.05)。肝素組患者治療以后的APACHEⅡ評分值低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者和治療以前對比，評分值顯著下降，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。在不良反應方面，肝素組患者共有3例是在氣管切開位置存在出血癥狀但在減慢注射速度以后即逐漸好轉。也沒有嚴重出血和內臟出血等并發癥的發生。

表1 該對照組和肝素組在治療前后的APACHEII 評分值對比[（±s）,分]

表1 該對照組和肝素組在治療前后的APACHEII 評分值對比[（±s）,分]

組別APACHEII 評分值治療前 治療后肝素組（n=21）對照組（n=21）t值P值24±6 23±7 0.54 0.660 12±9 16±5 2.06 0.035

3 討論

目前，醫學上逐漸闡明了膿毒癥導致凝血紊亂的機制。主要通過以下方式，全身炎癥反應能夠激活凝血系統：首先是促炎癥介質，比如說白細胞介素6 能夠將核轉錄因子激活，進而使包括巨噬細胞、內皮細胞等在內的炎癥細胞提高表達和釋放組織因子，進而開啟外源凝血系統[4]。細胞損傷后會翻轉細胞內膜的氨基酸，使其暴露進而促進凝血；最后炎癥反應會對血管內膜形成損傷，暴露血管內膜下的膠原組織，進而啟動內源凝血系統[5]。凝血機制被激活后，會消耗大量的抗凝物質，最終無法遏制出血現象[6]，也即是發生DIC，對預后產生嚴重影響。正是由于這個原理，臨床上先后試用了一些抗凝藥，結果發揮了比較理想的效果。

肝素抗凝作用明顯，除了這一強大的作用外，還具抗炎作用如拮抗TF，誘導TFPI 釋放，防止白細胞聚集和粘附；抑制激活補體系統；阻止有害因子，對血管內皮細胞形成保護；維持內皮細胞的完整性和連續性。這些作用都提升了肝素具有的抗炎能力和抗凝作用，與治療膿毒癥的要求十分相符[7]。該研究表明，選取的兩組中，對照組28 內的病死率達到了33.3%，而肝素組較低，約為23.8%，然而可能由于樣本量較小，這一數據差異無統計學意義，APACHEⅡ評分都顯示肝素組治療后明顯低于對照組，表明對改善病情有很大幫助。

對該組患者持續使用小劑量的肝素靜脈注射，并未發生嚴重出血現象，僅有2例患者在切開氣管后出現少量出血現象，降低注射速度后，出血現象停止。在注射了小劑量的肝素后，其在具有抗炎、抗凝特性的同時也降低了出血等不良反應。因此通過靜脈持續注射小劑量的未分餾的肝素具有安全性。雖然使用新型肝素能夠降低出血風險，然而通過靜脈持續注射小劑量的未分餾肝素也具有少出血的特點。而正是這一獨特優點，在臨床上具有安全性，非常適合運用在有創操作較多的ICU，加之價格也較低，值得在醫學臨床上大力推廣。

[1]徐麗華，盧中秋，王明山，等.膿毒癥休克患者凝血功能紊亂與病情嚴重度及預后的關系[J].中國急救醫學，2011，16(5):175.

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[3]韓旭東，黃曉英，葛志華，等.持續小劑量肝素治療膿毒癥患者急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2012，10(12):157.

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[5]劉曉立，呂長俊，王曉芝，等.小劑量肝素在治療膿毒癥合并凝血功能障礙中的優勢[J].濱州醫學院學報，2012，13(2):119.

[6]Rice T W.Treatment of severe sepsis:where next Current and future treatment approaches after the introduction of drotrecogin alfa [J].Vasc Health Risk Manag，2011，2(1):3-18.

[7]黃衛東，劉喜，洪先歐，等.小劑量肝素鈣干預嚴重膿毒癥患兒凝血四項探討[J].實用藥物與臨床，2012，9(6):236-238.