心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作探討

王 一，李 莉，李 英，徐思成

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研教育中心，新疆烏魯木齊 830054）

0 引言

據(jù)報(bào)道，在北美每年約有350 000 人發(fā)生心臟停搏而接受復(fù)蘇急救。在中國(guó)每年約有1 000 000 人死于心臟病。各種心臟疾病是心臟驟停最常見(jiàn)的原因。心臟驟停在院內(nèi)和院外均可發(fā)生，雖然在預(yù)防和治療方面取得了重大進(jìn)展，但心臟驟停仍是相當(dāng)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。如在交通、旅游、國(guó)際交流、重大體育賽事中均可發(fā)生心臟猝死，心血管疾病是心臟猝死的重要原因。作為一名醫(yī)務(wù)工作者、公務(wù)人員、社會(huì)民眾和距離有生命危險(xiǎn)者最近的人，都有一種社會(huì)責(zé)任，在第一時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行基本生命支持，即心肺復(fù)蘇（CPR）技術(shù)以挽救生命［1］。

各種原因造成的心臟猝死，均是由于心臟的有效搏出量急劇減少或停止，結(jié)果維持生命最重要的臟器，如冠狀動(dòng)脈及大腦的灌注急劇減少，造成大動(dòng)脈無(wú)波動(dòng)，意識(shí)喪失。如何在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)或保持基本的血流是基礎(chǔ)生命支持的核心問(wèn)題。從這個(gè)意義上講，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。研究表明，腦細(xì)胞一旦缺血、缺氧超過(guò)5～6min，腦組織即顯示永久性的損害。如腦組織缺血缺氧超過(guò)15min，顯然預(yù)后非常惡劣。因此，在心臟驟停發(fā)生的第一時(shí)間實(shí)施有效的CPR，對(duì)于進(jìn)一步實(shí)施高級(jí)生命支持和生命急救是至關(guān)重要的［2］。

1 心肺復(fù)蘇的操作流程

采用急救手段恢復(fù)已中斷的循環(huán)、呼吸并最終促使腦功能恢復(fù)稱為心肺復(fù)蘇（CPR），目的是恢復(fù)心搏呼吸驟停患者心肺腦等所有器官的功能。近年來(lái)，隨著我國(guó)院前急救的快速發(fā)展，使更多的心跳驟停患者能夠在心肺復(fù)蘇的黃金時(shí)間，即心臟驟停4～6min 內(nèi)實(shí)施心肺復(fù)蘇，而復(fù)蘇所用時(shí)間與團(tuán)隊(duì)的配合是影響院前急救復(fù)蘇效果的重要因素［3］。心肺復(fù)蘇技術(shù)是生命搶救的最基本、最重要的關(guān)鍵技術(shù)和方法，決定高級(jí)生命支持和生命搶救的效果。如能對(duì)心搏、呼吸驟停患者在黃金時(shí)間內(nèi)實(shí)施有效的基本生命支持技術(shù)，可以顯著提高生存率。心搏驟停的發(fā)生無(wú)法估計(jì)，任何人在某一特殊的時(shí)間和地點(diǎn)均有可能發(fā)生，這就要求非醫(yī)務(wù)工作者也要掌握或熟悉CPR 技術(shù)，才能保證CPR 的效果，為進(jìn)一步高級(jí)生命支持奠定基礎(chǔ)。也就是說(shuō)院前急救應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)，如果有職業(yè)的急救人員，攜帶急救儀器及藥品在最短的時(shí)間內(nèi)至發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展及時(shí)有效的復(fù)蘇，無(wú)疑就會(huì)提高CPR 效果［4］。

CPR 的流程可歸納為評(píng)估反應(yīng)及環(huán)境（無(wú)反應(yīng)，環(huán)境安全），啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（備除顫器），檢查脈搏，決定是否開(kāi)始CPR。其中評(píng)估極其重要，只有經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確判斷，才能接受更進(jìn)一步的CPR。CPR 包括胸外按壓（C）、氣道（A）、呼吸（B）和除顫四部分［5］。成人、兒童及嬰兒CPR 的關(guān)鍵技術(shù)如表1 所示。

2 開(kāi)展心肺復(fù)蘇的意義及背景

2.1 開(kāi)展心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的意義

全世界每年有20%創(chuàng)傷患者因未及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇而死亡；我國(guó)有40%冠心病患者在發(fā)病后15min 死亡，30%在發(fā)病后20min 死亡。87%心肌梗死患者在醫(yī)院外發(fā)病，其中25%病人因第一目擊者不懂急救措施而身亡［6］。這些數(shù)據(jù)表明現(xiàn)場(chǎng)CPR 和急救的重要性。目前將心臟停搏分為3 個(gè)時(shí)期：（1）電活動(dòng)期，為發(fā)病的前4min，大部分患者此時(shí)表現(xiàn)為室顫。此期特點(diǎn)是對(duì)除顫的反應(yīng)好，患者若能在此期內(nèi)接受CPR，一般出院生存率較高；（2）循環(huán)期，出現(xiàn)在發(fā)病后4～10min，此期內(nèi)需要高質(zhì)量CPR，為心、腦等重要臟器在除顫前提供氧合血液，從而增加有效循環(huán)，改善患者預(yù)后；（3）代謝期，常始于發(fā)病10min 以后，目前幾乎沒(méi)有針對(duì)該期的有效治療措施。研究發(fā)現(xiàn)，生存率與心臟停搏持續(xù)時(shí)間成反比，每延遲1min，搶救成功率降低10%，心臟停搏1min 內(nèi)實(shí)施CPR 成功率大于90%，心臟停搏4min 內(nèi)實(shí)施CPR 成功率約60%，心臟停搏6min 內(nèi)實(shí)施CPR 成功率約40%，心臟停搏8 min 內(nèi)實(shí)施CPR 成功率約20%，且患者可能已“腦死亡”，心臟停搏10min 實(shí)施CPR 成功率幾乎為0%［7］。鄭瑞春［8］等對(duì)規(guī)范心肺復(fù)蘇搶救流程對(duì)醫(yī)院搶救成功率的影響做了研究，發(fā)現(xiàn)：規(guī)范心肺復(fù)蘇搶救流程可提高心肺復(fù)蘇成功率，縮短心肺復(fù)蘇、除顫、氣管插管時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)CPR 的目的是通過(guò)按壓產(chǎn)生胸腔內(nèi)外的壓力差、促進(jìn)血液流動(dòng)。有數(shù)據(jù)顯示，在發(fā)達(dá)國(guó)家每天有近1 千名患者因此受益，關(guān)于它的培訓(xùn)也較為普及，因此心肺復(fù)蘇的普及培訓(xùn)有著重要的社會(huì)意義。

表1 成人、兒童及嬰兒CPR 關(guān)鍵技術(shù)列表

2.2 開(kāi)展心肺復(fù)蘇普及的背景

20 世紀(jì)60 年代前，對(duì)呼吸、心跳驟停的猝死病人搶救，呼吸心臟復(fù)蘇效果差，所以在實(shí)際生活中，尤其是醫(yī)院外猝死的搶救上幾乎很難有成功病例。20 世紀(jì)60 年代后，隨著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的創(chuàng)立與推廣，搶救取得了重大進(jìn)展。CPR 挽救了許多呼吸、心跳驟停者的生命，復(fù)蘇后患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能完好，能長(zhǎng)期、有活力的高質(zhì)量的生存［9］。

有研究表明，德國(guó)的急救培訓(xùn)普及工作做得最好，該國(guó)家規(guī)定l0～l6 歲的青少年要接受1.5 天的課程學(xué)習(xí)(心肺復(fù)蘇、外傷的處理)，＜10 歲的兒童可以參加8 小時(shí)急救知識(shí)課程學(xué)習(xí)(主要是CPR)，成年人必須當(dāng)義務(wù)兵或參加7 年的急救義務(wù)工作。意大利的外勤警察必須經(jīng)過(guò)初級(jí)急救技能培訓(xùn)(包括CPR)，意大利的公共場(chǎng)所配備AED，外勤警察必須學(xué)會(huì)使用除顫儀［10］。

在我國(guó)知道心肺復(fù)蘇術(shù)的人較少，很多人只知道口對(duì)口人工呼吸，但是對(duì)具體操作等就不知道了。王玉［11］等人做了公眾心肺復(fù)蘇認(rèn)知度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：許多人甚至認(rèn)為CPR 是醫(yī)務(wù)人員的“專利”，自身沒(méi)有學(xué)習(xí)的必要。我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，公民的健康知識(shí)與教育普及還有待提高，公眾的急救知識(shí)匱乏，急救意識(shí)薄弱。周燕玲［12］等的研究也指出學(xué)歷高的人較學(xué)歷低的人關(guān)于心肺復(fù)蘇的知識(shí)了解得較多，做心肺復(fù)蘇的意愿也較大。

3 心肺復(fù)蘇中的影響因素

在實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)需要注意的關(guān)鍵點(diǎn)：（1）正確評(píng)估患者，這是正確決策的基礎(chǔ)。（2）實(shí)行高質(zhì)量的CPR［5，13］，盡管多數(shù)人認(rèn)為在臨床上難以在醫(yī)護(hù)人員范圍內(nèi)區(qū)別心肺復(fù)蘇技術(shù)的優(yōu)劣，但是，對(duì)醫(yī)院全員進(jìn)行CPR 培訓(xùn)意義重大，不僅提高院前和院內(nèi)急救水平，把CPR 的效應(yīng)發(fā)揮到最佳水平。影響心排量的因素雖多，但心肌功能狀態(tài)是重要的，一旦到了失代償階段就難以糾正。在正規(guī)熟練的按壓技術(shù)基礎(chǔ)上，增加有效的按壓頻率，可以取得更理想的血流水平［15］。（3）分秒必爭(zhēng)，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命；（4）除顫、腎上腺素累積劑量也是心肺復(fù)蘇的影響因素［14］。

4 本院開(kāi)展心肺復(fù)蘇培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

本院是新疆地區(qū)集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的大型、綜合性、教學(xué)研究型三級(jí)甲等醫(yī)院。來(lái)院就診治療的患者非常多，突發(fā)事件相應(yīng)也較多，為進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員技能水平，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)危急重癥患者的搶救和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力，不斷提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力，2014 年3 月開(kāi)始，全院舉辦了心肺復(fù)蘇的全員培訓(xùn)，對(duì)全院醫(yī)務(wù)、行政、工勤、在院大學(xué)生、研究生、進(jìn)修生、規(guī)培生等人群共計(jì)5800 余人進(jìn)行了為期4 個(gè)月的CPR（含部分人群的ACLS）培訓(xùn)和考核，使培訓(xùn)人員以自我為中心，以當(dāng)時(shí)自己所處環(huán)境、條件為背景，以實(shí)際搶救效果為目的，充分體會(huì)搶救步驟，掌握要領(lǐng)，順利地通過(guò)了CPR 的考核。

通過(guò)CPR 全員培訓(xùn)進(jìn)一步強(qiáng)化了全院醫(yī)務(wù)人員的急診急救意識(shí)，對(duì)提高醫(yī)院急救水平和應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力起到了積極的促進(jìn)作用。希望通過(guò)培訓(xùn)能達(dá)到：任何一名工作人員在院內(nèi)遇到突發(fā)心跳呼吸停止的病人，都能夠及時(shí)對(duì)病人實(shí)施搶救，實(shí)現(xiàn)從“知道”到“知道如何做”再到“展示如何做”最后到“做”的目標(biāo)［16］，為患者得到進(jìn)一步的處理和治療贏取更多的時(shí)間。

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