探索醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)

文 北京市政協(xié)醫(yī)藥衛(wèi)生界專題考察組

“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)大部分醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)自成體系、互不兼容，診療信息、影像及檢驗資料難以共享，雙向轉(zhuǎn)診的一體化連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)無法實現(xiàn)無縫對接，遠程會診無法全面開展，也難以避免“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部重復檢查和重復開藥。

“醫(yī)聯(lián)體”運行近兩年來，在專家援助、業(yè)務(wù)指導、資源利用和人員培訓等方面取得了許多的成績，也反映出一些問題，亟待解決。

首先,試點“醫(yī)聯(lián)體”模式下雙向轉(zhuǎn)診不足，下轉(zhuǎn)病人多、上轉(zhuǎn)病人少。試點“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)由于各成員單位的行政隸屬關(guān)系和經(jīng)費來源不同，各有各的利益取向，所以并不是所有成員單位都有較強的合作積極性；有的成員單位間相距甚遠，很難做到雙向轉(zhuǎn)診；撤銷床位的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和服務(wù)周邊群眾方面都有很大欠缺，也不利于雙向轉(zhuǎn)診。

其次,受現(xiàn)行醫(yī)保政策與藥品目錄制約，分級就診和雙向轉(zhuǎn)診難以有效實現(xiàn)。破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，醫(yī)改試點的三級醫(yī)院藥品價格下降了15%，加上社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥品不全，使得許多常見病、慢性病患者涌向三級醫(yī)院，無法下沉到社區(qū)，三級醫(yī)院的就診壓力并沒有減輕；有些病人從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診社區(qū)后，個別藥品也不能報銷。這些問題不解決，難以有效實現(xiàn)分級就診和雙向轉(zhuǎn)診。

再次,收支兩條線的財政管理模式，不利于發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)作用。首診在社區(qū)，是實現(xiàn)分級診療的首要環(huán)節(jié)，但現(xiàn)行的財政定額保障管理制度，使得社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)干多干少一個樣，加之缺乏有效的績效考核機制，即使醫(yī)務(wù)人員努力工作，也得不到相應(yīng)的待遇，導致社區(qū)吸引力不足、難以留人和三級醫(yī)院倒吸基層人才現(xiàn)象并不鮮見。

最后,缺乏互聯(lián)互通的信息共享平臺。“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)大部分醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)自成體系、互不兼容，診療信息、影像及檢驗資料難以共享，雙向轉(zhuǎn)診的一體化連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)無法實現(xiàn)無縫對接，遠程會診無法全面開展，也難以避免“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部重復檢查和重復開藥。

委員們認為，建立“醫(yī)聯(lián)體”的目的，是以構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，來促進分工協(xié)作，合理利用資源，方便群眾就醫(yī)。但從“醫(yī)聯(lián)體”近兩年的運行實踐來看，達到這一目標還需進一步探索。為此，建議：

第一、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須加強各部門綜合協(xié)調(diào)、整體推進。各級政府部門應(yīng)上下聯(lián)動，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源規(guī)劃配置；衛(wèi)生、社保、財政等政府部門應(yīng)政策協(xié)同，明確“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的目標、范圍和路線圖；建立長效機制，推動構(gòu)建利益分享、有效激勵的分級診療、有序就醫(yī)的區(qū)域醫(yī)療資源一體化服務(wù)模式，防止出現(xiàn)新一輪大醫(yī)院“跑馬圈地”式的無序擴張；衛(wèi)生主管部門應(yīng)以政策為導向，采取切實措施，使基層首診、分級就診、雙向轉(zhuǎn)診落到實處。

第二、要改革現(xiàn)行醫(yī)保政策，適度放寬藥物目錄。實行對三級、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)自上而下、由嚴到寬的醫(yī)保總額控制政策，引導患者到基層就醫(yī)；探索“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)各單位間一體化醫(yī)保付費政策，進行整體考核；試點“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)根據(jù)專科對接需求，適度放寬若干醫(yī)保藥物目錄，保障轉(zhuǎn)診患者合理用藥需求；調(diào)整基層醫(yī)療機構(gòu)檢驗、檢查醫(yī)保報銷項目，滿足慢病定期復查需要，方便患者就醫(yī)。

第三、要完善考核指標，加強對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的績效考核。對“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)實行分級診療、雙向轉(zhuǎn)診情況，進行統(tǒng)一考核，完善考核指標及獎勵政策；將醫(yī)療服務(wù)量、雙向轉(zhuǎn)診量等納入社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)考核指標，建立相應(yīng)激勵機制，提高基層醫(yī)療機構(gòu)吸引力，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)作用。

第四、要構(gòu)建分級診療長效機制，實現(xiàn)有序就醫(yī)。患者可以隨意到A類醫(yī)院就醫(yī)的政策，破壞了原來的有序就醫(yī)格局，不利于分級診療長效機制的建立；基層醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制，也不利于雙向轉(zhuǎn)診的實施。醫(yī)保部門應(yīng)加強政策性研究，實施有效管理。

第五、要進一步完善互通互聯(lián)的信息共享平臺，提高醫(yī)療資源使用效率，提升醫(yī)療服務(wù)水平。應(yīng)進一步加大對“醫(yī)聯(lián)體”信息化建設(shè)的投入，建立和完善“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)間的HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)）等信息共享平臺，提高醫(yī)療資源使用效率，提升為患者服務(wù)的水平。

第六、總結(jié)經(jīng)驗、加強評估，進一步探索“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)發(fā)展的有效途徑。加強對試點“醫(yī)聯(lián)體”運行效果的總結(jié)評估，對反映出的瓶頸問題進行分析研究，制定應(yīng)對措施；對比較成熟的經(jīng)驗做法進行總結(jié)推廣，避免形成一陣風現(xiàn)象。