加速收入結構調整 強化醫院公益作用的思考

李梅 周梅芳

摘 要：目前公立醫院的收入有公共財政投入、醫保補償及個人醫療支出、藥費加成（即以藥養醫）三條渠道。在很多醫院，藥品收入往往占據醫院總收入一半左右的份額。取消公立醫院以藥補醫，醫院收入大減，意味著醫院收入結構的重大調整，要維持正常運作，必然尋找新的收入來源。試圖從收入結構調整的方向，來考慮和設計取消醫院的“以藥養醫”惡習，爭取早日回歸醫院的公益屬性。

關鍵詞：以藥養醫；結構調整；公立醫院；公益性

中圖分類號：C913 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）33-0042-02

“以藥養醫”對醫院名聲的損害已經成為醫院“清白”的毒瘤，如何盡快走出這個怪圈，恢復醫院的良好形象，是我們每一個醫務工作者都必須正視的緊迫歷史任務。最近看到了國務院醫改辦主任孫志剛的：以藥補醫，淡化醫療機構公益性的報告[1]，為我們指出了解決這個核心問題的思路與方法。北京市出臺公立醫院改革試點方案，將改革矛頭直指“取消以藥補醫，北京大打組合拳”，進一步理清了改革方向，通過調整醫院收入結構，實行收支兩條線，提高技術含量的診療服務費用等，可以達到公立醫院改革的基本目標。

一、落實醫院收支“三改二”政策

按照衛生部等有關醫院財務制度管理的要求，落實醫院收支“三改二”、收支兩條線的政策。過去若干年醫院實行的也是醫療收入、藥品收入和補貼收入的三項收入計賬法，其中藥品收入一般達到總收入的45%—48%，以三甲醫院年總收入10億計算，藥品收入約在4億—5億左右，15%的加成率，約有近億收入為藥品收入，在醫院的結余中占有很大比重。

實行新的財務管理制度將取消藥品收入的計算法，全部納入醫療收入的范疇，也就是只有醫療收入和政府補貼收入的核算項目；并且是收支兩條線，收入全部劃歸為財政收入，再根據經上級主管部門批準的年度預算方案，進行醫院的經濟運作。

通過實踐，醫院的收入結構發生了一些改變，藥品收入在逐步下降，醫療服務收入在提高，主要表現在醫療檢查收入提升，這也不是一個正常與合適的方法，只是目前的慣性運作反映；醫務人員特別是醫院管理者的逐利傾向有所扭轉，考核目標中的經濟指標也在弱化，分配制度的績效化改革，也進一步加速了“以藥養醫”狀況的緩解。從根本上解決問題，還需要在更深層次的結構調整，就是要取消藥品加成，提高醫療服務質量并增加相應收入。

二、取消藥品加成，取消以藥養醫

醫院對所售藥品可以收取7%-15%的加價，叫藥品加成制度，從而導致藥品費用占到整個醫療費用的一半左右，其他國家藥品費用占比都在25%以下。的確，藥品加成政策對保障醫療機構正常運行起到了很重要的作用。但是這項政策同時也致使一些醫療機構，在醫療活動中出現大處方、開貴藥的現象，買單的患者在經濟負擔上增加了，有失公立醫院公益性的宗旨。

為此，要減輕老百姓看病的經濟負擔，享受真正高質量的醫療服務?？梢酝ㄟ^提高醫療水平，護理質量，增設醫事服務費、護理服務費及其他醫療技術含量高的服務項目的收費，來平移藥品收入的差價，實行收支平衡，促進醫療事業發展。公立醫院改革不需要全部由財政直接補償，而是可以通過調整醫療服務價格，把體現醫務人員勞務價值的收費項目適當提高，完全能夠彌補零差率之后減少的藥品收入。

北京市的試點經驗是：調整掛號費，將取消原先的普通門診、專家門診5、7、9、14元的掛號費提高到按醫師的職級確定，普通門診42元、副主任醫師60元、主任醫師80元和知名專家門診100元，醫事服務費納入醫保報銷范圍，每人次支付40元[2]?！霸鲈O醫事服務費不是漲價”北京醫管局副局長毛羽說，而是把15%的藥品加成收入平移到醫事服務費。醫藥分開是要把原來的醫院依靠藥費、醫療收費和財政投入3個渠道，變成依靠醫療服務費用和財政投入2個渠道，這是對收入結構和利益機制的調整。

經過這一改革，醫院脫離了藥品收入的提成機制，將沒有積極性來做“藥品推銷商”了，把精力投入到提高醫療和護理的質量上，所有的收支結余也不能反映出藥品的作用，可能收到較好的效果。

按照北京的方案，我們在無錫市一家三甲醫院增設醫事服務費一項，可以提高醫院的收支結余為：年100萬門診人次，按20%的專家門診量計算，平均收費70元計，可以收入140萬～150萬；80%的普通門診量，40元/人次，約收入320萬，小計在500萬元左右，只能消化原先藥品收入的約50%～60%，另外，部分其他醫院還是需要增加政府的投入或其他渠道來補償。

這是與北京市“平移”政策不相同之處，也就是說如果僅僅獲得北京市的相關政策，還不能完全達到我們醫院的補償標準，還有一個差距需要進行補充。如果政府承諾由政府來承擔這部分差額，這是可以得到平衡的良策之一；如果政府補償不足，醫院還是需要進一步提高醫療技術含量，加大醫療技術含量的服務費用的提升，或者通過其他渠道來解決。

三、加大政府投入，承擔公立醫院公益性回歸的歷史責任

通過財政或醫療保險費用的補償機制來彌補醫院收入，從而降低可能造成的醫院運行困難。無錫市的政府投入主要反映在醫院基本建設投入的大幅提升，政府依據“區域衛生規劃”，對醫療機構進行結構性調整，采用置換土地、變置產權等多種形式，對市屬三級醫院全面進行改造，醫院收到了良好的效果。

原無錫市第一人民醫院、兒童醫院與無錫市第五人民醫院全建制撤并，政府出錢建造了一個新的人民醫院，共投入資金約20億元，采用營建后整體移交使用的模式，打造了一個規模上的“航空母艦”，床位高達2000多張。醫院運行后不需背負沉重的經濟負擔。

無錫市第二人民醫院在原地擴建改選，增加了一幢20層的病房大樓，所需資金80%來自政府，擴大床位近500張，一個全新的現代化醫院已經基本形成。

無錫市第三人民醫院也采用在原地擴建的方式，新建病房樓增加面積1萬多平方，可以容納20個基本配置的醫療病區，列為國家中西醫結合示范醫院之一。政府投入資金來源現到位率在80%以上。

無錫市中醫醫院則是采用置換土地的方式進行大規模的異地改造，投資約七個億，現已正式交付使用，床位也在1000張以上，是國內規模較大的一個中醫院。政府承諾資金的配置由政府協調解決，目前運行情況良好。

另外無錫市傳染病醫院也選擇了異地重建的方式，原有土地保留進行開發。政府投入資金，現正在建設過程中。

綜合無錫市最近五年的政府投入，有力的保障了醫院的經濟優良運作。政府投入資金來源也有兩條渠道，一是轉換金，二是政府財政列項。

從醫院角度來看，建設問題基本得到解決，吃飯問題也就不是主要的矛盾了，在以下的改革中希望得到的是人才培養基金、技術創新資金、優質醫療資源擴增等費用。

四、開發醫院其他收入來源

醫院是特殊的服務機構，醫院收入的取得直接關系到患者的切身利益和社會穩定。醫院因取消了藥品加成而減少的收入，可以通過增設藥事服務費、增加部分技術質量高的服務收費標準以及加大政府投入三條路徑來彌補。藥事服務費納入基本醫療保障報銷范圍，可避免因為有藥事服務費而增加患者負擔。增設藥事服務費的目的是引導醫務人員鉆研醫療業務，全面了解藥品知識，對其所開具的處方承擔責任。增設藥事服務費可以體現醫務人員的勞動價值，充分調動醫務人員的積極性。

隨著醫療技術水平提高所帶來的經濟效益，可以預計下一步的改革將在相關的醫療服務費用方面得到相應的提高，如?？谱o理服務費、高新技術的手術費、先進設備的檢查費和康復治療費等專業服務費。另外，節能減排、節約與控制不合理的支出等后勤保障的經濟問題，也是值得我們進行深入研究與探討的，如醫院行政管理部門和后勤保障部門發生的各項支出，都必須嚴格遵守財務制度中規定的成本支出范圍和支出標準，更不能隨意擴大成本支出的范圍和支出標準。醫院其他收入來源的開發，也是不可忽略的一個重要方面。

這里值得一提的是在醫療保險經費上挖潛力，因為城鎮職工和居民醫療保險由社保部門管理，而社保部門不承擔對醫療改革和醫療質量的責任，對改革公立醫院的收付費方式、補償機制、運行機制等缺少考慮，可能只關心醫療保險不能超支，把節約多少作為成效的衡量，甚至在某些政策中形成對提高醫院公益性有制約。所以要加強衛生部門在醫療保險上有效地調動手段，真正發揮城鎮職工和居民醫保經費在提高醫院公益性上的作用。

公立醫院不僅應當考慮到自身的利益，而且能夠承擔起應有的社會責任。在新的形勢下，公立醫院這一特殊的社會組織，必須把社會責任作為最高目標，而把利潤最大化的傳統目標放在其次。一所醫院的貢獻，不僅在于創造了多少物質財富，更在于創造了多少社會效益。這就要求我們公立醫院管理者在外部環境新的變化下，應對醫院原有的管理模式進行調整，修正醫院使命，塑造醫院文化，以全新的戰略迎接新的挑戰，早日回歸醫院的公益屬性。

參考文獻：

[1]李其諺.“以藥補醫淡化醫療機構公益性”[J].國家財經周刊，2012（22）：27.

[2]北京市出臺公立醫院改革試點方案[N].健康報，2012-05-21.

Thoughts on Accelerating Revenue Restructuring and Strengthening the

Role of the Hospital Welfare

LI Mei， ZHOU Mei-fang

（Jiangsu Province Wuxi health vocational and technical schools， Wuxi 214028， China）

Abstract： Currently there are three channels of income in public hospitals these are public financial investment， insurance compensation and personal medical expenses， drugs addition （ie， drug dependent doctors）. In many hospitals， drug income tend to occupy about half of the hospital's total revenue share. Cancel medicine suport to public hospitals， hospital income greatly reduced means significant adjustments hospital revenue structure， to maintain normal operation， must find new sources of revenue. This paper attempts to adjust the direction of the income structure， to consider and design canceled hospital "drug dependent doctors" vices for the early return of the public property of the hospital.

Key words： Drugs to support medical； Restructuring； Public hospitals； Commonweal

（責任編輯：李鵬飛）