經尿道精囊鏡去頂減壓術治療射精管囊腫臨床療效探討

呂紹勛 徐雪花

河南省項城市康復醫院外科，河南項城 466200

射精管囊腫多數為先天性，少數為后天因素所致[1]。先天性囊腫多為射精管的先天性閉鎖，后天性囊腫大多為炎癥或經尿道電切術后致射精管開口阻塞所致。發病年齡多在20～40 歲性活動旺盛時期，射精管囊腫發病比較隱匿，常無明顯癥狀，多數病例是因為血精或者是出現少弱精癥而進行生殖系統檢查時而發現，該院自2005年1月—2013年12月期間，共收治68 例射精管囊腫病人，隨機分組后分別給予經尿道精囊鏡去頂減壓術和傳統手術方法治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組68 例病人，均是該院男科門診就診病人，年齡20～45歲，平均年齡29.5 歲，病史3 個月～6年，平均12.5 個月，以血精癥為主訴就診265 例，發現伴有射精管囊腫51 例，以男性不育癥為主訴就診375 例，發現17 例伴有射精管囊腫（其中12 例經手術證明為先天性射精管囊腫）。68 例病人中，一側囊腫56 例，二側囊腫12 例（為先天性閉鎖引起）。全部病例均給予經直腸彩超、CT 檢查，確診為射精管囊腫。采取單純隨機分組的方法將患者分為經尿道精囊鏡（STORZF6/7.5 輸尿管硬鏡）去頂減壓術治療組（35 例）和傳統手術方法治療組（33 例）。

實驗室檢查：該組68 例病人精液常規、精液量明顯減少，射精量約0.5～1.9 mL，平均為1.4 mL，pH：6.00～6.8，精漿果糖12 例為0，A 級精子活力20%～25%29 例，10%～20%19 例，＜10%20 例。性激素水平測定（FSH、LH、E2、P、T、PRL）均在正常范圍。

1.2 治療方法

35 例病人均給予腰硬聯合麻醉，截石位、常規消毒鋪巾，應用STORZF6/7.5 輸尿管硬鏡輕柔經尿道外口逆行進入后尿道，射精管的行程是在膀胱頸和精阜之間，其出口在精阜水平或精阜側面。以精阜為標志點，將F4 輸尿管導管插入前列腺陷窩，輕度擴張后引導輸尿管鏡進入，仔細檢查陷窩，后退輸尿管鏡到陷窩開口處，輕輕沖水，于陷窩開口處外側，尋找射精管開口，如果射精管開口不明顯，可選擇壁薄、透明的陷窩側壁，縱形切開或精阜切除，術中可以看到經輸精管注入的靛胭脂在手術野中出現，證明手術已較徹底，然后，將輸尿管鏡引導進入精囊，以觀察精囊內壁有無異常。手術切開過程中要特別小心保護膀胱頸，尿道括約肌和直腸粘膜，術中要避免過多電凝。術后常規保留尿管3～5 d，抗生素應用。另33 例患者采用開放式射精管囊腫切開并引流術，常規放置導尿管。取下腹部恥骨上正中切口，顯露膀胱前壁，切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱分離，沿膀胱底部分離前列腺筋膜，直達前列腺尖部，在膀胱直腸間顯露精囊，并游離精囊腺管至輸精管匯合處，見腫大的射精管囊腫，切開囊腫壁后，吸凈囊內容物，用硬膜外穿刺針，輕輕插入射精管腔內，使穿刺針端抵達導尿管側管；然后，拔出導尿管，插入硬膜外導管，使導管順尿道引出尿道外口，并以導管為引線，順尿道引出小號導尿管，引流射精管。同時，膀胱造瘺及膀胱周圍負壓引流，術后7 d拔出引流管，常規抗生素應用。

1.3 觀察指標

術后3 個月～1年內隨診，做尿、精液常規檢查及經直腸彩超檢查、CT 復檢，觀察射精管及精囊腺的形態變化。

1.4 療效判定標準

治愈：患者自我癥狀消失，精液常規檢查，精液參數恢復正常。超聲檢查，射精管及精囊腺大小恢復正常，壁光滑變薄，內回聲均勻；有效：自覺癥狀明顯改善，精液參數較術前明顯好轉，超聲檢查，射精管囊腫消失，內壁光滑，內部回聲較均勻。無效：癥狀無改善，精液參數無變化，超聲檢查，仍顯示射精管增粗，回聲仍不均勻。

1.5 統計方法

所有資料數據采用SPSS 統計處理軟件進行分析處理，統計推斷計數資料采取χ2檢驗。

2 結果

治療的68 例患者均是該院男科門診就診病人，年齡20～45歲，平均年齡29.5 歲，病史3 個月～6年，平均12.5 個月，以血精癥為主訴就診265 例，發現伴有射精管囊腫51 例，以男性不育癥為主訴就診375 例，發現17 例伴有射精管囊腫（其中12 例經手術證明為先天性射精管囊腫）。全部病例均給予經直腸彩超、CT 檢查，確診為射精管囊腫，于術后3 個月～1年均得到隨診，分別給予經直腸B 超、CT 復查，精液常規檢查。經尿道精囊鏡去頂減壓術治療的35 例病人囊腫全部消失，治愈率100%（35/35），精液參數明顯改善32 例，有效率91.43%（32/35），3 例精液參數改善不明顯的患者，超聲檢查，顯示射精管結構大小正常，內部回聲均勻；囊腫伴有血精26 例病人，血精癥狀全部消失，有效率達100%（26/26）；該組35 例病人，術后無并發癥的發生。傳統手術方法治療的33 例患者中囊腫治愈率87.88%（29/33），精液明顯改善24 例，有效率72.73%（24/33）；囊腫伴有血精25 例病人，21例患者血精癥狀全部消失，有效率84%（21/25）；該組33 病人，術后1 例出現并發癥，發生率為3.03%（1/33）。見表1、2、3、4。

表1 不同手術方法治療射精管囊腫精液參數比較

表2 不同手術方法治療射精管囊腫B 超檢查結果比較

表3 不同手術方法治療射精管囊腫伴血精結果比較

表4 不同手術方法治療射精管囊腫并發癥率比較

3 討論

射精管由精囊腺和輸精管連接而成，射精管長約2 cm，穿前列腺實質，開口于尿道前列腺部精阜的粘膜上[2]，與前列腺小囊并列，左右各一，是輸精管最短的一段，射精管內徑在近端（精囊射精管延續部），中段（穿前列腺實質部），遠端（尿道前列腺開口處）分別為（1.7±0.3）mm，（0.6±0.1）mm 和（0.3±0.1）mm[3]，尋找射精管開口是手術的關鍵。

射精管囊腫形成原因是因為射精管開口的梗阻造成的，但是目前對射精管口梗阻的原因仍未明確，可能與射精管開口的先天異常、特異性或非特異性尿道炎，或者是尿道的醫源性損傷等因素引起[4]。

射精管囊腫臨床癥狀隱匿，伴有或不伴有會陰部不適，射精疼痛、睪丸疼痛以及血精。治療的68 例患者均無臨床自覺不適癥狀，而以血精為主訴就診265 例病人中，經彩超、CT 等檢查確診為射精管囊腫51 例，發生率為19.2%；而以男性不育癥為主訴就診的375 例病人中，確認為射精管囊腫17 例，發生率為4.5%；因此，在臨床工作中，對伴隨有血精或者男性不育的病人，應充分地考慮到射精管及精囊腺的問題，以免誤診誤治。

正常成年人，精液量為2～6 mL，平均量為3 mL，少于1mL 或多于8 mL 均應視為異常。精液容積的95%來源于前列腺和精囊液，因此，精液量的減少，提示前列腺或精囊腺功能性或器質性的缺陷，或者是存在逆行射精。雙側輸精管梗阻時，精液量不會減少，而單側或雙側射精管梗阻時，精液量可明顯減少，一般可減少0.2～0.5 mL[5]，該組68 例病人均出現精液量明顯減少。

精囊能夠產生和分泌黃色粘稠的弱堿性分泌物，在每次射出的精液中精囊液的量約占70%。精囊液含有果糖、山梨醇、前列腺素、凝固因子、去能因子、蛋白酶抑制素、精漿素、纖維粘連蛋白等多種蛋白質，抗壞血酸、鈉、鋅等多種物質，它們與精子的功能關系密切，精囊分泌物中果糖含量極高（315 mg/100 mL），果糖是葡萄糖在精囊中轉變而來，它和精囊本身產生的少量葡萄糖、核糖、山梨醇等可以為精子提供運動和代謝的能源[6]，當射精管梗阻時，精囊液不能參與精液的組成，使精子不能得到能源消耗，而導致精子活力低下，該組68 例病人，均出現精子活力下降，因此，凡臨床上出現精子活力低下的病人應考慮射精管囊腫及精囊的病變，以免誤診。

經尿道精囊鏡去頂減壓術治療射精管囊腫是比較理想的治療方法，適用于后天性射精管囊腫及囊腫靠近前列腺者，方法是應用電切鏡，經尿道前列腺5 點、7 點處于膀胱頸遠側行局部切開[7]，較傳統手術方法囊腫治愈率高、治療后精液參數改變明顯、血精改變有效率高，兩種手術方法的術后并發癥率差異無統計學意義。

精囊鏡操作并不困難，但是仍然存在失敗的可能，成功的關鍵點在于辯認出精阜開口和雙側射精管的開口[8]。該研究發現，如果精阜的開口難尋找，可以在輸精管的精索部用輸精管固定圈固定輸精管，然后經皮輸精管穿刺，注入靛胭脂，仔細觀察精阜腔粘膜表面的變化，在粘膜著色處進行切開，這樣可以提高手術的成功率，減少不必要的組織損傷，該組經尿道精囊鏡（STORZF6/7.5 輸尿管硬鏡）去頂減壓術治療的35 例病人中有9例實施了經皮輸精管穿刺，協助辨認射精管開口處，手術成功率100%。

通過該組病例的研究，我們認為經尿道精囊鏡去頂減壓術治療射精管囊腫方法可行，操作簡單，較傳統治療方法有明顯的優越性，是診斷和治療射精管囊腫的有效方法，值得臨床推廣應用。

[1]陳在賢.實用男科學[M].2 版.北京：人民軍醫出版，2013：572.

[2]鄭放.臨床解剖圖譜[M].北京：中國科學技術出版社出版，1994：280-281.

[3]shaelip ID.obstructive azoospermia or oliozoos permia due to Mulleria duct[J].Fertil Steril,1984,41:298-302.

[4]戴宇平.2010 最新泌尿外科疾病臨床診斷與治療方案[M].北京：人民衛生出版，2010：388.

[5]羅麗蘭.不孕與不育[M].北京：人民衛生出版社，2000：553

[6]葛秦生.臨床生殖內分泌學[M].北京：科學技術文獻出版社，2001：839.

[7]陳在賢.實用男科學[M].2 版.北京：人民軍醫出版社，2013：572.

[8]王磊，劉智勇，許傳亮，等.經尿道精囊鏡診治頑固性或復發性血精162 例臨床資料分析[J].中華男科學雜志，2013，19（6）：531-534.