精神障礙患者社區康復服務

王彥鳳+蔡軍

摘 要 在精神障礙患者由醫院向社會過渡的重要“緩沖期”中， 社區精神康復服務在整個康復服務體系中扮演著越來越重要的角色。本文在對國外主要社區精神康復服務模式簡要梳理的基礎上，著重對上海市社區精神康復服務體系、服務機構、服務內容及人員培養等進行系統剖析，為本市社區精神康復服務的發展提出相關建議。

關鍵詞 精神障礙 社區 康復服務

中圖分類號：R749.05 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）22-0003-04

隨著我國經濟快速發展、競爭加劇、壓力增大等因素的逐步變化，精神障礙患病率也明顯持續增高。據統計，我國20世紀50年代精神障礙發病率為2.7‰，70年代上升為5.4‰，80年代上升至11.1‰，而90年代已持續達13.47‰，各類精神障礙患者約1 600萬人，精神障礙在我國疾病總負擔的排名已超過心腦血管、呼吸系統疾病及惡性腫瘤，位居第一[1]。精神康復服務做得是否到位，直接關系到個體成長、家庭健康，甚至關乎到人道主義彰顯和社會維持和穩定功能的發揮。在精神障礙患者由醫院向社會過渡的重要“緩沖期”中，社區精神康復在整個康復服務體系中扮演著越來越重要的角色。許多國內、外研究證明，社區康復可在更為自由的環境和更少代價的情況下，減輕患者癥狀，減少復發和痛苦，提高生存質量，增強社會功能[2]。而且，就國內、外發展趨勢而言，精神障礙康復也像各類疾病和殘疾康復一樣，正逐漸由醫院康復向社區防治康復轉移，已成為衛生保健事業的一個重要改革方向[3]。2003年世界衛生組織在《精神衛生政策與服務指南—組織精神衛生服務》中進一步明確指出“改善精神衛生服務應由大衛生服務和社區機構提供。大型的、集中的精神病院必須被其他更為合適的精神衛生服務取代”，可見，社區精神康復服務的發展已成為當前精神衛生服務發展的重要趨勢。

國外社區精神康復服務發展

西方國家在第二次世界大戰后，精神障礙患病率急劇升高，同時又陷入人道主義宣揚、精神病專科機構“丑聞事件”接二連三被披露、“反精神病學運動”持續涌現及各方輿論壓迫等諸多糾結之中。在面臨日益嚴重的精神健康發展問題時，各國都積極探索并建立相應康復服務體系和應對機制。為此，美國率先推動“去機構化”運動，即精神衛生服務打破傳統精神病院封閉與監管模式，隨后此運動逐漸擴展到英國、法國、德國、荷蘭、意大利、澳大利亞、巴西等國家[4]，形成了西方發達國家精神障礙康復由醫院向社區轉化的發展趨向。

首先，西方發達國家社區精神康復工作基本都是由政府發起并直接管理或引導執行，政府從法律層面肯定精神障礙患者在社區康復的權利及社區精神康復服務的重要性，如1962年，美國國會通過法案要求政府資助建立社區精神衛生中心；1986年，澳大利亞維多利亞出臺第一個精神衛生法案，要求對所有精神障礙患者實施全面綜合性服務，將以往住院服務為主的模式轉移到以社區服務為主的模式，并將后者作為精神康復服務的主體[5]。其次，美國、英國、日本、瑞典等發達國家均形成了一支訓練有素的社區精神康復服務團隊，其中包括臨床精神科醫生、臨床心理學醫生、軀體疾病治療醫生、社會工作者、精神科護士及職業治療師等[6]，其中社會工作者占居著重要地位，在美國，社會工作者占所有社區精神康復服務專業人員的47%，近40%的美國社工協會會員認為精神健康是最重要的實踐領域，也是他們最基本的服務領域，同時，更多碩士生也在精神健康領域而非其他領域進行專業實習[7]。不同專業人士各司其職，相互合作，共同促進了精神障礙患者的身、心、社、靈全面康復。最后，在服務形式上，各國主要依托社區精神衛生服務中心、精神殘疾服務中心、日間醫院、職業康復中心、患者公寓等機構載體，開展多元化服務。美國除了常規治療外，還對患者開展有關工作技能、就業、社會交往能力訓練，甚至會對患者進行出門乘車、購物、洗衣和房間清潔等日常生活方面的訓練[8]。澳大利亞以康復為重點，開展個案康復服務，每例精神障礙患者個體服務計劃由治療團隊與患者合作制定，并將服務計劃復印給患者或照料者，確保了服務計劃的全面和優化性[8]。比利時尤為強調采用共情、平等、尊重等人性化原則保障患者基本權利，其康復目標在于協助患者獲取適應自己和他人的自理權，提高患者自我照料能力，重塑社會尊嚴[8]。

簡而言之，一個國家“去機構化”程度越高，社區精神衛生也越受重視，也更容易促進精神障礙患者的社區融入，并且在就業、住房等方面也更便于為精神障礙患者爭取平等機會，社會受歧視程度亦會有所下降。西方國家“去機構化”運動改革促進了政府對精神衛生的重視，加大了對精神病專科醫院和社區精神衛生機構的投入，完善了精神障礙患者的保障體系，尤其確保了貧困精神障礙患者的基本醫療、康復、生活和就業保障。

上海社區精神康復服務的有益嘗試

整合多部門資源，建立康復服務體系

為進一步規范和推進社區精神康復服務發展，上海在市政府牽頭組織下，組建了包括衛生、民政、公安、財政、殘聯和綜治委等多部門的聯席會議工作機制，各部門齊抓共管、分工協作，共同將重性精神疾病服務工作納入到各級政府的重要工作范疇，亦形成了包括行政管理、專業防治和社區康復服務三者集中于一體的工作體系。在具體服務中，由上海市疾病預防控制精神衛生分中心（市疾控精衛分中心）承擔全市精神疾病防治業務工作，負責社區精神疾病預防、心理衛生及精神康復的組織管理和技術指導等工作，它依托“市-區（縣）-街（鎮）”三級行政體系，建立了本市重性精神障礙患者康復服務“三級防治網”，整合了1家市級、19家區縣級和242家街鎮級精神衛生機構的社區康復服務資源。在基層，以居委會為單位，由居委干部、社區民警、社區醫生、助殘員、社會工作者、志愿者、患者家屬及非政府組織工作人員等組成社區看護小組，提供一線康復服務，隨時掌握社區精神障礙患者的動態信息。聯席會議辦公室和“三級防治網”從最大程度上整合了全市社區精神康復服務資源，提高了對精神障礙患者的管理和服務效能。

以社區精神康復機構為載體，推動康復服務

上海市為推動精神障礙患者走出家庭、回歸社會，在中國殘聯和財政部“陽光家園計劃”的驅動下，市衛生局（現為衛生計劃生育委員會）于2009年下發《上海市公共衛生工作聯席會議2010年工作要點》，明確指出“以示范型、標準型陽光心園為重點，加強社區康復機構內涵建設“，獨具特色地在本市各個街鎮倡導并組建陽光心園。該機構在各街道政府領導、部門合作、社會參與原則指導下運作，服務對象主要面向社區有康復需求、病情穩定、生活自理且持證的精神障礙患者。入院流程通常是由患者或家屬向街鎮陽光心園或殘聯提出申請，經專業精神防治醫生評估通過并體檢合格者，方可辦理入院手續，隨后患者可經過1～2周的適應觀察期，如順利渡過，即可簽訂入園協議，正式享受康復服務。陽光心園每周開放5 d，患者白天在機構享受康復服務，晚上回家。據2013年底調查數據顯示，全市已有陽光心園216家，為3 000多例患者提供康復服務，現有患者分為注冊學員和非注冊學員兩種，前者每周5 d幾乎都在陽光心園進行康復，后者參與機構康復服務頻次則相對具有選擇性，但通常會全年高于4次。各陽光心園現已組建了包括精神障礙防治醫生（精防醫生）、康復專管員、心理咨詢師、社會工作者、心園專職工作者、康復者家屬及志愿者等人士的專業服務團隊，共同為陽光心園學員提供康復服務。

以個案管理為主導，多元化服務內容并行

在現有康復服務中，全市陽光心園較為注重個案管理服務，為每例患者建立“個案檔案資料”、“個案管理服務記錄手冊”等。以康復服務需求為導向，由精防醫生、社會工作者、心園工作者及患者和家屬共同商討，一起制定、執行及評估康復服務計劃，充分尊重患者的知情權和自決權。此外，各心園在個案管理服務基礎上，根據各自現有資源還積極拓展多元化服務，如家屬服務、小組工作、社區工作、藥物管理、癥狀監控、外出游玩、體育鍛煉、節日慶祝、學員大會等，每家陽光心園均會享受到區級精防醫生每月不少于1次、社區精防醫生每周不少于1次到陽光心園提供的康復服務。最后，各陽光心園還著重于康復課程開發，截止2013年底，全市已經形成10大類（體育音樂繪畫類、手工制作類、日常生活技能訓練類、健康知識講座類、文化學習類、心理咨詢類、電腦操作類、農療類及其他），累計1 906門康復課程。多元化的康復服務在康復者癥狀改善、潛能挖掘、自信塑造、肇事肇禍率控制等層面都發揮了無可替代的重要作用。

加強社區宣傳培訓工作，提升服務人員專業素養

為改善社會大眾對精神障礙患者“標簽化”、“污名化”及“邊緣化”等不良社會現象，每年市疾控精衛分中心都會牽頭組織各類大型宣傳教育活動，如每年10月10日精神衛生日、精神衛生法宣傳、媒體沙龍、健康講座、專家義診等，并利用新型媒介，制作宣傳折頁、拍攝視頻、開通官方微信等，這些措施讓更多社區居民了解并理解精神障礙患者這一特殊群體，有助于改善社會歧視氛圍。同時，為規范和提升服務人員專業素養，市疾控精衛分中心聯合市殘聯每年對與社區精神康復服務相關工作人員進行分級業務培訓，培訓主題涉及個案管理技術、隨訪能力、作業療法、社工知識、應急處置、復元理念等。各項培訓工作在規范人員隊伍、提升專業服務素養過程中取得了明顯成效。

國外社區精神康復服務對上海的啟示

政府支持制定相關政策

與西方發達國家相比，我國精神衛生法無論是制定還是執行均滯后于現實中的“去機構化”改革實踐。所以在頂層設計上，政府應進一步加強社區精神衛生相關政策文件的制定和出臺，關注《中華人民共和國精神衛生法》在社區康復服務中的落實、執行及監督力度，從法律層面保護各類精神障礙患者合法權益的同時，亦能顧及精神衛生服務人員的合法權益，實現社區精神康復服務的法制化建設。

創建完善的服務模式

西方發達國家社區精神康復服務模式已較為成熟，并且有較為完善、配合密切的多學科專業服務團隊。本市社區精神康復發展需要進一步整合現有服務團隊，充分發揮社會工作者資源整合者角色；加強精防醫生與陽光心園的溝通合作；有效挖掘非政府組織在社區康復服務中的創新力；建立一套完善的規章制度，重新梳理團隊成員，明確崗位職責，加強監督力度；制定定期的經驗交流與培訓機制，確保團隊成員有時間和機會進行專業交流，真正實現跨專業融合。

引進先進職業康復發展模式

在西方，大部分研究者認為就業是康復的重要指標[9]，但精神障礙患者卻面臨競爭激烈、社會與自我雙重歧視、缺乏服務支持、匱乏工作經驗、精神殘疾、擔心工作后失去一些優惠政策、缺乏就業動機等困境，使就業率僅為15%～30%[10]，如何協助精神障礙患者就業將是社區精神康復服務發展的最大挑戰之一，所以要積極引入國外先進職業康復理論和方式，整合我國政府、非政府組織、企業等多方資源，積極開發多種職業康復方式，如定崗職業康復訓練、開發庇護性崗位、探尋過渡性就業服務、鼓勵競爭性就業、尋找新的職業領域、發展支持性就業等。此外，政府應對接納精神障礙患者的企業給予減免稅收等優惠和扶持政策。只有多方合力，才有助于探索出適合上海本土的精神康復職業化發展模式。

參考文獻

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（收稿日期：2014-09-11）