重內涵、善創新，服務農村；精管理、強服務，健康守門

有這么一位來自江西紅土地的浦東遠郊農村家庭醫師，自從2010年浦東新區開展全科醫師家庭責任制工作以來，一直活躍在遠郊農村地區——大團的鄉間和桃園、田埂，被村民們親切地稱為“桃園里的家庭醫師”，他就是浦東新區大團社區衛生服務中心（簡稱中心）的全科醫師——俞真旺。

中心位于浦東新區東南部，始建于1952年5月，中心占地面積15 553 m2，建筑面積12 862 m2，下設三墩分中心和16個村衛生所（室），服務面積50.7 km2，服務人口逾8.2萬。

中心現有職工228人，其中專業技術人員178人，中、高級職稱50人，全科醫師40人，共有6個全科團隊。中心內設全科門診、口腔科、中醫科等13個門診科室及藥劑、檢驗、放射、心電B超、胃腸鏡室等醫技科室和公共衛生服務科。核定床位184張，設有內科病區、老年護理病區，年門診總量70余萬例次（含衛生所），年住院床日數7余萬例次。

中心曾榮獲“上海市衛生系統文明單位”、“上海市農口級文明單位”，蟬聯多屆區級文明單位，并于2012年成功創建為“上海市示范社區衛生服務中心”，2013年在浦東新區45家社區衛生服務中心年終績效考核中榮獲第一名。

積極探索全科醫師家庭責任制，做實做優全科醫師家庭責任制

2010年10月，中心受命試點開展全科醫師家庭責任制工作，作為浦東新區唯一一家參加試點的農村地區單位，在全國優秀鄉鎮衛生院院長、中心主任王正平的領導下，確立了具有農村特色、適應農民需求、農民普遍歡迎的“強化宣傳、集中簽約為主、門診簽約為輔，上門服務；網格化管理，與農民交朋友”的工作思路并積極付諸于實踐，俞真旺醫師就是努力實踐農村地區全科醫師家庭責任制的杰出代表。

俞真旺出生于江西，1998年大學畢業后作為引進人才踏上了駛向東海之濱——上海的列車，從此一直扎根在浦東桃鄉大團，與村民結下了深厚情誼。大團是上海典型的農村地區，鎮域面積50 km2之內僅有1家社區衛生服務中心，農民就醫相對困難，“小病拖，大病扛”在過去是常有的事情。近年來，隨著新型農村合作醫療制度和家庭醫師制度的推行，這種情況已有較大的改觀。但是由于居民居住分散，就醫不方便，村民文化程度偏低，健康保健意識較差，所以農民比市區的居民更需要家庭醫師的服務。近4年來，我們的家庭醫師與農民建立起了朋友般的醫患關系。

作為浦東農村地區首批家庭醫師之一，俞真旺是這項工作試點中第1個家庭醫師團隊的團隊長，負責為團西村村民服務。

自古“醫不叩門”，而家庭醫師作為全新的服務模式，首先要獲得百姓的理解和配合。針對農民的顧慮，尤其是擔心簽約后就診是否會受限制等問題，俞醫師放棄休息，放棄中心寬敞明亮的辦公室，來到了田間桃園，走上了農家小院的崎嶇之路。隨著全科醫師家庭責任制工作的不斷開展，又創造性地提出了很多適合農村地區工作的方式和方法，如電話拜年、集中隨訪、突破重點人群和預約門診與日常工作相結合等，均已成為大團社區全科醫師的日常工作模式并首創了大團地區首個農村糖尿病俱樂部。糖尿病患者在俱樂部中能得到全科醫師的悉心指導、醫療保健知識咨詢、體格檢查和個性化指導；同時俞醫師在俱樂部每月組織1次健康知識講座，定期為村民免費測量血糖、血壓、為糖尿病患者免費提供各類相關資料等。幾年來，他已組織開展了健康沙龍40余次，受益村民逾百人。目前，俱樂部成員的糖尿病控制水準得到了很大的提高，農村糖尿病俱樂部的成立在村民中更是引起了很大的反響。同時，他也指導全科團隊中的其他醫師相繼成立了另外5個糖尿病俱樂部，受到了村民的歡迎。

通過真情服務，俞真旺和他所在的全科服務團隊得到了村民的擁護，他自己也獲得了浦東新區衛生和計劃生育委員會（衛計委）“五帶頭”共產黨員、上海市十佳家庭醫師等榮譽稱號。

加強全科團隊建設，當好居民健康守門人

俞真旺是中心第一全科服務團隊的團隊長，該全科服務團隊共有全科醫師5人，全科護士5人，鄉村醫師15人，公共衛生醫師5人，中醫科醫師2人，承擔團西、海潮、園藝等5個村的社區衛生服務。

以俞真旺為團隊長的第一全科服務團隊在中心主任王正平的帶領下，立足于需求導向、問題導向和項目導向等“三個導向”，針對大團農村地區的實際情況，重點圍繞“六位一體”功能，因地制宜、因實制宜、因人制宜，著力于做實做優、做精做細家庭醫師服務，初步形成了“4+X”家庭醫師服務體系。“4”指的是4項核心業務，包括慢性病管理、社區診療、預約門診、健康教育等；“X”指的是X項延伸業務，包括出診服務、家庭病床、社區走訪、熱線咨詢、雙向轉診，以及建立健康檔案、開展健康體檢、殘疾人康復指導、婦幼保健服務等。

全科醫師們為了使服務優質到位，實行“3+2”工作日制度：每周5 d工作日中3 d在中心從事臨床醫療活動，2 d承擔家庭醫師工作（半天到村衛生室開展社區診療，半天在中心接待預約門診，另外2個半天開展健康教育、社區走訪及必要的上門服務）。

通過全科醫師家庭責任制的不斷深入開展，俞真旺等全科醫師深入社區，主動服務，拉近了與農民的距離，轉變了原來的“你來我提供服務”為“我來為你服務”，成為了共同維護健康的“盟友”。

新農合“按人頭支付”改革與全科醫師家庭制有機結合，彰顯成效

2012年8月，浦東新區啟動新農合“按人頭支付”改革探索，中心在新農合“按人頭支付”改革的前提下，探索以全科團隊為主體，以高血壓、糖尿病為單病種，開展“定額支付”工作，努力做到既守費用又守健康。

中心確定高血壓、糖尿病為單病種疾病，以“假設賬戶”形式，根據單病種人數、定額標準計入全科團隊賬戶，計入假設賬戶的全年費用由全科團隊進行管理，全科團隊同時對單病種對象進行全程管理。俞真旺所在的全科團隊再度成為單病種定額支付的試點團隊，他的全科團隊為每例單病種患者制定個性化診療方案，為其提供連續性、規范性的用藥治療（包括村衛生室診療、中心預約門診、雙向轉診）；以農民健康俱樂部為載體，組織單病種患者定期開展醫療保健活動并進行生活方式干預。同時，通過社區首診、逐級轉診、雙向轉診等服務模式，不斷深化全科醫師家庭責任制工作內涵，做好控制費用和管理健康的雙重守門人角色。

通過1年多來的實踐與探索，該全科團隊管理的單病種患者逐級轉診觀念有了明顯改善，費用有了明顯下降，自我保健意識有了顯著提高，患者的滿意度也從2012年的91%上升到96%以上。

中心目前確立的農村地區全科醫師家庭責任制大團模式，曾由《中國新聞周刊》、《改革》、《文匯報》、《東方城鄉報》、《上海支部生活》、《浦東政研動態》、《浦東電視臺》、《浦東時報》等多家媒體分別進行報道，得到了全國政協領導、國務院醫改辦及衛計委領導、上海市、浦東新區主要領導的肯定和高度贊譽。

站在新的歷史起點上，中心將繼續貫徹“仁愛、和諧、誠信、奉獻、創新”的醫院精神和“以人為本”的服務理念，努力實現醫療衛生“設施一流、品質一流、水平一流、環境一流”，全心全意為廣大社區居民提供社區衛生保健服務。

（收稿日期：2014-10-16）