胰島素泵對老年危重患者應激性高血糖的影響

廣西玉林市第二人民醫院重癥醫學科(537000)王 冰 任 乾 凌海華 謝 懇 黎貴才

機體在創傷、感染等應激狀態下，常出現糖代謝異常，糖的生成超過糖的清除，進而出現應激性高血糖。高血糖通過影響機體代謝狀態、免疫功能，增加感染等并發癥，并成為獨立因素影響危重癥患者預后。如何盡快控制應激性高血糖至關重要。筆者在臨床中觀察到對老年危重病應激性高血糖早期用胰島素泵強化治療，能更快、更好地控制血糖，安全有效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院重癥醫學科2010年9月～2012年9月收治的86例老年危重病應激性高血糖患者，其中心肺腦復蘇后19例，急性左心衰17例，重癥肺炎15例，急性呼吸窘迫綜合征15例，嚴重多發傷(包括顱腦外傷、多發骨折)14例，化膿性膽管炎6例。按簡單數字法隨機分為治療組43例(胰島素泵治療)和對照組43例(靜滴胰島素)。治療組中，男25例，女18例，平均年齡(70.4±7.7)歲，入住時平均血糖(19.2±4.9)mmol/L，APACHEⅡ評分平均(19.4±1.8)分。對照組中男24例，女19例，平均年齡(71.6±7.4)歲，入住時平均血糖(19.5±6.7)mmol/L，APACHEⅡ評分平均(19.7±1.9)分。兩組患者性別、年齡、病種、病情等方面比較差異無顯著性(P＞0.05)。86例患者既往無糖尿病史，無長期服糖皮質激素、甲狀腺激素史。

1.2 方法 用華廣生技公司生產的瑞特血糖儀監測血糖，開始1小時測1次血糖，血糖下降至目標值后，4小時測1次血糖。兩組血糖控制目標設定為4.9～6.1mmol/L。治療組用胰島素泵控制血糖，治療方案:起始胰島素劑量為0.5U/(kg·d)，總劑量分為基礎量和餐前量(各50%)，餐前量按早中晚各1/3在餐前以追加，腸外營養期間胰島素的總用量全部作為基礎量給予。對照組用靜滴胰島素控制血糖，治療方案:生理鹽水100mL+普通胰島素6U，靜滴，滴速為0.1U/(h·kg)。并根據血糖水平調整胰島素用量。兩組患者病情好轉進食或者鼻飼后，予餐時劑量，兩組其余治療，如抗感染、維持內環境穩定、營養支持、吸氧等均相同。

1.3 觀察項目 血糖達標時間、平均日胰島素用量、入住重癥醫學科時間、低血糖(血糖≤2.8mmol/L，同一患者發生1次或以上記1次)發生率、多器官功能障礙綜合證(MODS)發生率及病死率。

1.4 統計學方法 用PEMS3.1統計軟件，計量資料以表示，兩均數比較采用t檢驗，計數資料用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組血糖達標時間、胰島素用量比較 治療后治療組血糖達標時間、入住重癥醫學科時間縮短，平均日胰島素用量減少，與對照組比較差異有顯著性(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組血糖達標時間、胰島素用量等比較()

表1 兩組血糖達標時間、胰島素用量等比較()

2.2 治療后兩組低血糖發生率、MODS發生率、病死率比較 治療后治療組低血糖發生率、MODS發生率、病死率降低，與對照組比較差異有顯著性(P＜0.05)。見表2。

表2 治療后兩組低血糖發生率、MODS發生率、病死率比較(%)

3 討論

危重癥患者普遍存在應激性高血糖。其最常見的病理生理機制是胰島素抵抗增加。應激狀態下，胰高血糖素、皮質醇、生長激素等抗調節激素分泌增多，打破了生理狀態下的內穩態平衡，分解代謝高于合成代謝，促進糖異生和糖原分解，誘發組織胰島素抵抗，糖的利用減少，進而出現高血糖［1-4］。應激性高血糖如未予及時控制，易導致內環境紊亂等并發癥的發生，影響患者的預后。趙紀平［5］觀察顯示，術后應激性血糖越高，并發癥發生率越高，預后越差。如何快速平穩控制高血糖至關重要。臨床研究顯示，將血糖控制在4.9～6.1mmol/L范圍，能有效地減少高血糖所致的并發癥，促進疾病的恢復，改善疾病的預后［6-7］。賈志等［8］觀察顯示，嚴格控制血糖能降低急性心肌梗死合并應激性高血糖患者住院期間心絞痛及嚴重心律失常的發生。強化胰島素治療可將血糖盡快控制在4.9～6.1mmol/L范圍。

在強化胰島素治療應激性高血糖的過程中，由于多因素影響，患者血糖波動較大。血糖波動可使細胞氧化應激增加，加重內皮細胞損傷，影響患者預后［9-10］。詹俊鯤等［11］研究顯示，血糖波動越大，控制越遲，危重患者的短期死亡風險就越大，早期盡快控制血糖可減少危重患者短期死亡風險。減少強化胰島素治療中血糖的波動，可改善患者預后。

筆者分別用胰島素泵強化治療與靜滴胰島素強化治療老年危重病應激性高血糖，結果顯示，兩種方法均可以將血糖控制在正常范圍，但胰島素泵治療組血糖水平控制得更好、更平穩，血糖波動小，患者血糖達標時間縮短，入住重癥醫學科時間縮短，胰島素用量減少，低血糖發生率降低，MODS發生率降低，病死率降低，與靜滴胰島素治療組比較，差異有顯著性(P＜0.01或P＜0.05)。說明胰島素泵強化治療能更快、更平穩地控制血糖，并能減少并發癥，改善預后，其機制可能是胰島素泵的基礎率設定更符合人體生理基礎胰島素分泌模式，能保證基礎胰島素的持續分泌，減少血液中胰島素量的波動，從而減少血糖的波動及血糖波動對患者的影響，進而改善患者的預后。

綜上所述，早期即給予胰島素泵強化治療老年危重病應激性高血糖，能更快、更平穩地控制血糖，且血糖波動減少，并發癥發生率降低，病死率降低，是一種安全、有效的治療措施。

［1］劉大為，邱海波.重癥醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2011:239

［2］高友山.實用重癥醫學［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:1993

［3］邱海波.現代重癥監護診斷與治療［M］.北京:人民衛生出版社，2011:613

［4］王大明，朱濱，丁良才，等.嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者復蘇治療與血糖控制的非線性相關分析研究［J］.中國危重病急救醫學，2012，22(6):358

［5］趙紀平.手術應激與血糖升高關系的臨床觀察［M］.中華全科醫學，2010，8(05):610

［6］章昕，王秋雁，張勇.ICU危重癥患者血糖濃度與血清炎性因子CRP、TNF-α、IL-6相關性分析［J］.河北醫科大學學報，2011，32(10):1173

［7］李靜思，呂肖鋒，李廣罡，等.血糖波動與危重患者CRP、TNFα、IL-6水平關系及預后的相關性研究［J］.中國急救醫學，2011，31(3):207

［8］于萍，來晏，張旭敏，等.胰島素強化治療對急性心肌梗死并應激性血糖臨床結局影響［J］.同濟大學學報(醫學版)，2008，29(5):108

［9］賈志，郭牧，宋昱，等.強化血糖控制對急性心肌梗死合并應激性高血糖患者的預后影響［J］.重慶醫學，2012，41(10):954

［10］唐健，顧勤.危重患者早期血糖波動與預后的相關性研究［J］.中國危重病急救醫學，2012，24(1):50

［11］詹俊鯤，李文俊，張平，等.血糖波動及其控制與老年內科危重癥短期病死率的關系［J］.中國現代醫學雜志，2011，21(4):503