果酸化學剝脫術臨床應用專家共識

果酸化學剝脫術臨床應用專家共識

中華醫學會皮膚性病學分會皮膚美容學組

化學剝脫術(chemical peeling)治療皮膚病歷史悠久,近年來皮膚科逐漸采用相對分子質量小的果酸,即乙醇酸做化學剝脫治療一些皮膚病,因其不良反應較小、療效確切,越來越受到臨床醫師關注。為了規范應用果酸化學剝脫術,為皮膚病治療和醫療美容提供安全有效的手段,中華醫學會皮膚性病學分會皮膚美容學組組織專家討論并制定了本共識。參加起草及討論的成員(以姓氏拼音為序):車雅敏、陳斌、陳俊帆、陳柳青、陳文革、陳周、高興華、何黎、鞠強、李利,李承新、梁虹、林彤、劉瑋、劉衛兵、劉一沖、茅曉紅、宋順鵬、孫立、田燕、萬苗堅、王剛、王學民、吳艷、項蕾紅、謝紅付、楊斌、楊春俊、楊蓉婭、楊森、鄭敏、張建中。

執筆者單位:650032昆明醫科大學第一附屬醫院皮膚科、云南省工程技術研究中心、云南省皮膚性病研究所(何黎);四川大學華西醫院皮膚科(李利);北京大學人民醫院皮膚科(張建中)

果酸的化學結構為α-羥酸(alpha hydroxy acids,AHA),是從水果、酸乳酪中提取的一系列α羥基羧酸,由于主要來源于水果,故又稱“果酸”。其相對分子量從小到大依次為乙醇酸、乳酸、蘋果酸、酒石酸、枸櫞酸。由于果酸相對分子量小,水溶性和滲透力強,尤其是相對分子量最小的乙醇酸(glycolic acid)皮膚滲透性最強,更適合做化學剝脫的制劑。本共識中的果酸即指乙醇酸,其作為化學剝脫制劑對皮膚損傷小,又具有改善膚色和嫩膚的作用。

表1 果酸濃度與皮膚剝脫深度

一、果酸化學剝脫機制

1.果酸對表皮的作用[1]:果酸通過活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解橋粒,造成角質形成細胞間橋粒瞬間剝脫,加快角質層細胞脫落,因此,可松解堆積在皮脂腺開口處的角質形成細胞,糾正毛囊上皮角化異常,使皮脂腺分泌物排泄通暢,抑制粉刺形成。同時,果酸還可激活角質形成細胞新陳代謝,更新或重建表皮,并促進黑素顆粒的排除,減輕色素沉著。

2.果酸對真皮的作用:果酸可啟動損傷重建機制,激活真皮成纖維細胞合成和分泌功能,使膠原纖維、彈性纖維致密度增高[2-3],皮膚更加緊實,富有彈性。果酸還可激發內聚葡萄糖胺與其他細胞間基質的合成,促進真皮釋放出更多的透明質酸,增強皮膚的保水能力,使皮膚柔潤。

二、果酸剝脫的深度[2，4-5]:

果酸濃度與皮膚剝脫深度見表1。濃度越高,作用越深,從而造成由角質層至真皮乳頭層的剝脫,對表皮及真皮發揮作用。同一濃度的果酸,停留時間越長,透皮吸收作用越強。因此,臨床操作中可根據治療目的選擇果酸的不同濃度及作用時間。

三、適應證及禁忌證

1.適應證:座瘡[1，5],毛孔粗大,皮膚老化[6-7],黃褐斑等色素增加性皮膚病[8-11],淺表性瘢痕[5，12],其他皮膚病如,毛周角化病[13]、魚鱗病[13]、皮膚淀粉樣變病[12-14]等。

2.禁忌證:擬做其他手術的部位和創面;施術區患有接觸性皮炎、濕疹等過敏性皮膚病或皮膚處于敏感狀態;局部有單純皰疹、膿皰瘡等感染性疾病;近3個月接受過放療、冷凍及皮膚磨削術者;日曬傷、光防護不夠及不配合治療者;精神病患者或情緒不穩定者;免疫缺陷性疾病患者;妊娠和哺乳期婦女;果酸過敏者。

四、治療方法[4-5，7，12]

果酸化學剝脫術常用濃度為20%、35%、50%、70%,一般從低濃度開始,逐漸增加濃度。也可根據不同皮膚病的作用機制及治療時患者皮膚的反應調整濃度或用某個治療濃度維持治療,以達到最佳療效。為了控制化學剝脫的深度,需要采用堿性液進行中和,及時阻斷果酸對皮膚的進一步透皮吸收作用。常用中和液為10%碳酸氫鈉。

面頸部以20%為起始濃度,起始停留時間為1～3 min;四肢、軀干部以20%或35%為起始濃度,起始停留時間為3～5 min,根據療效和耐受程度遞增。持續使用同樣濃度,直到皮膚能夠安全耐受這一濃度達5～7 min,皮膚較厚部位或皮損堅實處可酌情延長至10 min才考慮選擇高一濃度的果酸。如果酸治療間隔3個月以上再次接受治療,仍需從20%濃度開始,根據治療后皮膚反應及治療目的,兩次治療間隔2～4周,4～6次為1個療程。具體操作步驟如下。

1.術前準備:①醫患溝通:告知患者治療目的、時間、療程、可能達到的療效、不良反應等。提醒患者術前1周不宜燙發、不使用磨砂膏、不宜進行其他有損皮膚屏障的治療,注意防曬。明確患者皮膚類型、有無色斑、皮膚過敏、病毒感染、光敏史、用藥情況等;了解患者現用化妝品、創傷性美容治療史等。與患者討論,制定合理的治療目標及方案。術前患者需簽署知情同意書,常規對患者面部正側位拍照;②準備用品:果酸液(根據需要選擇20%,35%,50%,70%)1～2 ml,注射器抽取;中和液(10%碳酸氫鈉)。輔助用品:冷水、消毒棉片、凡士林、棉簽、小碗和刷子、計時器、卸妝/潔面液、面膜、面霜/乳液、防曬霜等。

2.操作過程:以面部為例進行如下步驟:第一步潔面保護:患者平躺,頭發用毛巾/手術帽包裹,清潔面部,拍干水分。為避免刺激或酸液過多停留,以棉簽蘸凡士林油膏或無刺激的膏霜保護眼睛內外眥、口角、鼻孔等腔口部位,用3～4層濕棉片保護眼睛。第二步涂抹果酸:患者閉眼,操作者從前額發跡線開始在全面部(除眼瞼及破潰部位)迅速、均勻涂一遍,涂抹過程不超過30 s,用計時器監控。在皮損區可加涂1次。觀察皮膚反應:果酸停留期間,皮膚微紅、癢、痛、灼熱等為正常反應。如出現明顯潮紅、疼痛甚至水皰等,是酸液過量征象,應馬上中和。第三步中和果酸:涂抹果酸后,可根據皮膚反應和耐受情況適時做全臉中和。如涂抹果酸液＜1 min時,患者局部出現快速發紅,刺痛感明顯,而其他部位可以忍受,做局部中和;如患者全臉刺痛感明顯,立即做全臉中和。中和時,將10%碳酸氫鈉液均勻噴灑在面部以中和皮膚表面殘留酸液,直至白色泡沫不再產生。若患者訴局部刺激,可對仍有刺激的部位再噴灑一次中和液。中和時間不宜超過5 min。第四步鎮靜舒緩:取下遮蓋眼睛的濕棉片,擦掉殘留的凡士林或霜劑。噴霧機做冷噴,或用面膜或用冷水紗布/毛巾對全面部進行冷敷,持續大致10～20 min,降低皮膚熱度、減輕紅斑和刺激等不適。術后全臉搽保濕、防曬類醫學護膚品。

3.術后護理:術后應立即進行冷敷,并使用透明質酸、膠原蛋白等面膜,涂搽舒緩保濕醫學護膚品及防曬劑[15-16],以緩解紅斑、腫脹、灼熱等不適感。

五、不良反應及防治[17-18]

治療過程中,治療區域可能出現暫時性紅斑、腫脹、刺痛、灼熱等不適感。術后1～2 d,局部會輕度發紅、疼痛;3～7 d可能出現結痂或脫屑,讓其自然脫落,術后冷敷可緩解癥狀,7 d內避免暴露過熱環境,如:熱水燙洗、泡溫泉、蒸桑拿,避免與其他角質剝脫劑同時使用。在光照強烈的季節或地區,應嚴格防曬,并規范使用防曬劑。

少見不良反應:皮膚出現色素異常、灼傷、糜爛、暫時性座瘡加重、毛細血管擴張及粟丘疹。罕見不良反應:接觸性蕁麻疹、瘢痕、接觸性皮炎或感染。術前、術中嚴格按規程操作,一旦出現以上不良反應,根據情況及時采取對癥治療。

執筆者 何黎、李利、張建中

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2014-05-15)

(本文編輯:吳曉初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.10.023

教育部2013年度“創新團隊發展計劃”(IRT13067)