運用品管圈降低腦卒中患者口服給藥的錯誤頻次

李文娟，周紹芳，謝玲 （長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院神經內科，湖北 荊州434020）

口服給藥是既方便又安全的給藥途徑，也是腦卒中患者最常規的治療方法之一。但腦卒中多以老年人居多，同時多合并高血壓、高血脂、糖尿病等，口服藥種類繁多，且卒中患者多伴有意識狀態的改變，存在聽力及構音障礙，記憶力、理解力均有不同程度的下降，知識缺乏致使患者的遵醫行為欠佳，給藥相關知識點的掌握不全面，加之起病急，病情重，需家屬陪伴，同時存在家屬交替現象，導致口服給藥的錯誤率較高。因此規范口服給藥管理已成為護理管理者普遍關注的問題。品管圈（quality control circle）是指在自愿的原則下，由同一工作場所的人員，自發地以小組形式組織起來，由成員主動提出，然后全體合作，活用品管手法，討論及嘗試解決工作現場存在或潛在品質問題的活動團體［1］。我科于2014年1月成立“5R”QCC小組，針對腦卒中患者口服給藥管理中存在的問題，運用品管圈的方法進行要因真因分析，并加以改善，取得了良好的效果。現將具體做法和體會報道如下。

1 品管圈的組成與實施

1.1 組圈

由我科7名護理人員組成“5R”圈，為：“5R”寓意“5個Right”，即準確的藥物、準確的劑量、準確的方法、準確的時間、給予準確的病人。意為通過護士細心的給藥，耐心的指導，使給藥準確率達到100%。選定圈長1名，由護士長擔任，負責整個小組活動的策劃組織與督促指導工作；秘書1名，負責小組活動的會議記錄、統計工作；其他圈員負責對自己分管項目的計劃、實施、檢討、效果確認及標準化等。全體圈員平均年齡30.5歲；學歷均為本科；職稱：主管護師4人，護師3人。

1.2 品管圈理論培訓

通過品管圈的理論知識學習 .使全科護理人員對品管圈有初步了解，掌握品管圈的基本工作方法。

1.3 主題選定

圈員通過“頭腦風暴”將工作中存在的問題一一列舉，根據不同主題的重要性、迫切性、可行性、圈能力給予評價，最后確定本次活動的主題為“降低腦卒中患者口服給藥的錯誤頻次”。

1.4 現況把握

回顧2013年10至12月口服給藥錯誤37例的相關情況，制做查檢表［2］，通過查檢發現，漏服藥物28例次（包括延遲服藥2h以上），占75.68%；患者身份識別錯誤4例次，占10.81%；劑量錯誤3例次，占8.11%；藥名錯誤1例次，占2.70%；用法錯誤1例次，占2.70%。根據帕累托80／20法則，確定漏服藥物、患者身份識別錯誤是腦卒中患者口服給藥錯誤的主要原因，將此兩項列為本次活動的改善重點。因劑量給錯占8.11%，而給藥錯誤會給患者造成嚴重的不良后果，也將此項納入此次活動的改善重點。

1.5 目標設定

品管圈實施前口服給藥錯誤的頻次37例次，根據目標值設定公式［3］：

目標值＝現況值－改善值＝現況值－（現況值×改善重點×圈能力）＝37－（37×94.6%×83%）＝8例次

設定目標值8例次。

1.6 解析

品管圈小組通過頭腦風暴，運用魚骨圖從人、物、環、法四個方面進行原因解析。找出導致口服給藥錯誤的主要原因：①未及時給藥：a.管理者認識不夠，沒有制定科室口服藥管理的相關制度與流程；b.患者擅自離院，以及對服藥的依從性差；c.護理人力資源不足；d.家屬更換頻繁，存在溝通的盲區；②護士慎獨精神缺乏，專業知識缺乏：a.藥品名相似，外包裝相近，一品多規，一品多名；給發藥帶來一定的安全隱患；b.低年資護士對藥物相關知識掌握不夠；③違反操作規程：a.沒有認真執行“三查七對”制度，沒有落實兩種或兩種以上的患者身份識別方法及雙人雙班核查制度；b.醫囑轉抄轉錄疏漏、醫囑核對錯誤，醫囑字跡潦草，用法及劑量未開清楚；c.護士工作繁忙以及病房環境的嘈雜，導致發藥過程中容易被人打擾，影響核對的準確性。

1.7 對策擬定、實施與檢討

根據魚骨圖分析得出主要原因，全體圈員多次討論，提出改進對策共計20條。從可行性、效果性、自主性對每項對策進行評定，并根據80／20原則，圈定12條對策予以實施。

1）開展以案例分析為主的安全給藥討論會，組織學習各種法律法規，強化護士法律意識及自我管理意識，使其自覺遵守各項規章制度及操作規程，防止給藥錯誤的發生。

2）實施制度化、流程化管理。①科室新出臺了《神經內科口服給藥管理制度》及《神經內科口服給藥流程》，并嚴格遵照執行。所有醫囑均須經第二人核對無誤方可執行，取藥、擺藥、發藥嚴格執行“三查七對”制度及“雙人雙班”核對制度，發藥時使用兩種或兩種以上的方式進行患者身份的識別，以確保用藥安全。②整合長期治療單，將自備口服藥、特殊口服擺藥、靜脈給藥、肌注皮下霧化給藥等整合在一張治療單上，條理清晰醒目，便于醫囑的核對，方便臨床使用。③設計制作了《神經內科四班督促核對指導登記本》運用臨床，對于未發、未及時服用的藥物做到及時交班，杜絕漏服的發生。④安裝床旁口服給藥盒，規范口服給藥的擺放，方便患者的取用。在設備帶上安裝口服給藥卡卡槽，將寫明藥名、劑量、用法、藥物作用的口服給藥卡放置于卡槽內，使患者在服藥前有據可查，避免盲目服藥［4］，也利于護士的督促指導與核對。⑤發藥者穿著“正在發藥，請勿打擾”字樣的紅色馬甲，排除外在干擾，確保藥物準確發放。

3）提高患者服藥的依從性。①加強給藥知識的健康指導，讓患者認識到，只有嚴格按醫囑服藥，才是治療疾病的根本。②編寫簡明扼要、圖文并茂的《神經內科口服給藥指導手冊》放置于病房健教之窗內，并利用病房小廣播、口服藥樣板資料等宣傳手段多層次、多渠道向患者進行藥物和疾病宣教，讓患者掌握相關的藥物知識。③改進給藥流程，發藥車攜帶溫水，幫助患者按時服藥，做到“發藥到手，看服到口，服后再走”。④制作溫馨提示卡，提醒離科患者及時準確服藥。

4）加強專業知識培訓與學習。①建立“新藥學習本”，將藥物說明書裝訂成冊，方便護士平時查閱。②定期組織學習《神經內科口服給藥指導手冊》相關知識，并將藥物知識納入每周二、三的晨間提問及季度理論考核中，確保人人掌握。

5）加強醫護患三方的溝通。①規范醫生醫囑，凡是需服用藥物均要規范開具醫囑。②對有疑問的醫囑及時與開具醫囑的醫生核查，確認無誤后方可執行。③護士在給藥前應認真向患者講解所用藥物的用法、作用機理、不良反應及注意事項等，取得患者的及家屬的配合。④患者及家屬提出疑問時，要查問清楚方可執行。

6）取締責大小排班制，實行APN排班，減少交接班環節，確保治療護理雙人雙核對雙落實。

7）成立”5R”圈專項質控小組。責任護士每日自查患者服藥情況，質控小組成員每日不定期抽查，護士長每周抽查，每2周圈員集會，對檢查中存在的問題進行分析，認真查找原因，提出整改措施，并在月質量講評會上進行反饋，針對共性問題全科討論，制定持續改進對策，進入下一個PDCA循環中予以實施。

2 結果

2.1 有形成果比較

開展品管圈活動后腦卒中患者口服給藥過程中漏服藥物頻次由改善前的28例次降至改善后的2例次，患者身份識別錯誤由改善前的4例次降至0例次，劑量錯誤由改善前的3例次降至2例次。見表1。目標達成率110.3%，進步率86.48%。

2.2 無形成果比較

通過本次活動，圈員品管手法運用能力、專業知識、團隊協作精神、健康教育能力、責任感、溝通協調能力均得到了不同程度的提升。見表2。

2.3 標準化

品管圈小組將品管圈活動中總結的制度、流程、可行方法編制成標準作業書，并討討了今后應改進的方面，確保各項措施的落實，增進改善效果。進一步完善口服給藥管理制度和流程，向全院推廣口服藥的管理經驗和方法。

表1 改善前后數據比較

表2 開展品管圈活動后無形成果評分表 分

3 討論

3.1 品管圈活動有效降低了口服給藥錯誤頻次

有流行病學調查結果顯示，腦卒中的發病率、患病率在我國呈增高趨勢，仍是當前嚴重威脅我國老年人健康與生命的主要疾病［5］。腦卒中又多合并高血壓、高血脂、糖尿病等，需要長期服用口服藥控制基礎疾病及預防中風的發生。而卒中患者多以老年人居多，其聽力、視力、記憶力、理解力均有不同程度的下降，加之知識缺乏，對治療的依從性差等，使得腦卒中患者存在極大的用藥安全隱患。因此，口服藥的管理首當其沖被列入護理質量管理的首位。然而在給藥的環節中，由于醫護患三方因素，致使口服給藥的錯誤頻發，極大地影響疾病的康復。因此，我科護理人員自發組成品管圈，通過全體參與與合作、集思廣益，按照品管圈活動程序，運用品管手法，認真剖析造成本科腦卒中患者口服給藥錯誤發生的因素，針對每一個影響因素，從制度流程等各個環節擬定對策，并進行評定、實施、效果確認、對策處置，使腦卒中患者口服給藥的錯誤頻次明顯下降。

3.2 品管圈活動的開展和實施，從各個層面上來說都具有深遠意義

降低腦卒中患者在口服藥物過程中發生的不良問題，對醫院而言，是探索三級甲等醫院口服藥安全管理的有效方法，能為患者提供優質服務，提升患者的滿意度；對患者而言，準確合理用藥能達到有效的治療效果，使患者早日康復，回歸社會和家庭；對科室而言，臨床護理工作制度科學化、流程合理化，護士執行習慣化，大大提高了護理工作的的品質，同時也增加了團隊的凝聚力和溝通協作能力；對于個人而言，護士能自覺自愿參與專業知識、技能培訓，使得自身專業知識牢固豐富，護士的綜合素質大幅提升。

3.3 存在問題及建議

此次品管圈活動在我科開展是第一次，活動初期圈員缺乏認識，知識面不廣，對品管圈的知識掌握不夠，品管的手法運用不靈活，在一定程度上影響護理人員的積極性和對策擬定實施的有效性。但只要我們遵循品管圈工作方法，通過PDCA循環去進行選題，定期召開圈會，圈組成員發現、提出、討論、解決與改善工作中存在的主要問題，能有效挖掘護理人員的管理潛能，激發參與管理的積極性，使質量、護理管理和服務水平得到持續有效改進。

［1］ Horst Liu.品質管理圈－質量管理 ［OL／EB］ .［2012－04－05］.http：／／doc.mbalib.com／view／a676a9f3，9c49d8077cc0925259b16a5a.htm1.

［2］ 周冰.QC手法運用實務 ［M］.廈門：廈門大學出版社，2009：25.

［3］ 劉庭芳 .中國醫院品管圈操作手冊 ［M］.北京：人民衛生出版社，2012：12.

［4］ 楊柳，程丹丹，徐麗，等 .品管圈活動提高住院患者自備口服藥有效服用率 ［J］.護理學雜志，2013，28（15）：58－60.

［5］ 王穎，齊曉飛 .我國各地腦卒中流行病學調查近況 ［J］.包頭醫學，2010，34（1）：1－3.