胸部結(jié)節(jié)病1例CT診斷與分析

Deependra Das，王玉嬌，黃勁柏 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，湖北 荊州434000）

1 病例

患者男性，55歲。發(fā)現(xiàn)左肺占位、咳嗽咳痰10d入院。體檢見雙上肢散在皮下小結(jié)節(jié)，其他無特殊。實驗室檢查：結(jié)核抗體陰性，結(jié)合蛋白芯片陰性，抗酸染色陰性。2013年11月行肺部CT檢查提示左肺上葉舌段占位性病變（圖1），并雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)腫大。PET－CT檢查提示左肺上葉舌段惡性腫瘤，伴雙肺、右側(cè)胸膜及多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2月后再次入院行肺部CT檢查示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，密度尚均勻，部分邊界清楚，部分邊界不清；左肺上葉見不定型片狀高密度影，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，增強掃描呈漸進性強化（圖2）；兩肺散在纖維化灶；右側(cè)胸腔少量積液；縱隔內(nèi)及兩側(cè)肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖3），增強掃描呈輕中度均勻強化（圖4）。CT診斷：左肺上葉占位，伴兩肺及縱隔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。

病檢：4R組淋巴結(jié)穿刺活檢示慢性肉芽腫性炎。右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢示肉芽腫性炎，主要由增生的類上皮細胞結(jié)節(jié)構(gòu)成，干酪性壞死不明顯（圖5）。左臂皮下包塊穿刺活檢示少許纖維細胞、成纖維細胞、偶見慢性炎性細胞。病理診斷：結(jié)節(jié)病。

圖1 CT平掃示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)裝高密度影，左肺上葉呈不定型片狀高密度影

圖2 CT增強掃描示左肺上葉病灶呈漸進性強化方式

2 討論

結(jié)節(jié)病為原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，一般多為良性經(jīng)過；可累及全身多個臟器，如肺、肝、脾、全身淋巴結(jié)、皮膚及骨骼等，80%～90%有胸部受累，20%的病例合并有皮膚和眼部病變，肺部改變明顯而臨床癥狀輕微是其特征之一。20～40歲人群多發(fā)，女性多于男性。國外有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示結(jié)節(jié)病發(fā)病率約為3%～14.5%［1］。其CT表現(xiàn)復(fù)雜，兩側(cè)肺門對稱性淋巴結(jié)腫大是其典型表現(xiàn)。縱隔內(nèi)淋巴結(jié)以中縱隔淋巴結(jié)腫大為主［2］。當(dāng)出現(xiàn)肺部征象時表現(xiàn)多樣化，可出現(xiàn)兩肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，亦或較大結(jié)節(jié)影；也可出現(xiàn)類似肺炎樣節(jié)段性或小葉性浸潤；少數(shù)為單純粟粒狀；晚期出現(xiàn)肺間質(zhì)性纖維化；支氣管血管束出現(xiàn)增粗、扭曲、聚攏或變形等改變，周圍可有大小不等的結(jié)節(jié)影或串珠樣改變；累及胸膜時可出現(xiàn)胸腔積液，胸膜增厚。增強掃描腫大淋巴結(jié)常呈均勻性強化。本病例出現(xiàn)兩肺散在多發(fā)結(jié)節(jié)、左肺上葉呈節(jié)段性浸潤、兩側(cè)肺門對稱性淋巴結(jié)腫大、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)以中縱隔淋巴結(jié)腫大為主、右側(cè)胸腔少量積液等征象，符合結(jié)節(jié)病影像表現(xiàn)。由于對結(jié)節(jié)病出現(xiàn)肺部節(jié)段性浸潤這種不典型征象認(rèn)識不足，是造成本病例的誤診的主要原因。因為胸部結(jié)節(jié)病影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性與不典型性，故在許多情況下常與其他疾病混淆，造成診斷上的困難。因此，需要密切結(jié)合臨床，進行細致全面的鑒別診斷，確診斷依賴于病理學(xué)檢查。

圖3 CT平掃是縱隔內(nèi)及兩側(cè)肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)

圖4 CT增強掃描示縱隔內(nèi)淋巴結(jié)呈輕中度均勻強化

圖5 鏡下見淋巴結(jié)中較多由類上皮細胞構(gòu)成的結(jié)節(jié)（HE，×400）

［1］ Nazemiyeh M，Rashidi F，Gharemohammadlou R.A rare presentation of pulmonary sarcoidosis with massive hemoptysis ［J］ .Arch Iran Med，2014，17（1）：84－85.

［2］ Jamil LH，Kashani A，Scimeca D，et al.Can endoscopic ultrasound distinguish between mediastinal benign lymph nodes and those involved by sarcoidosis，lymphoma，or metastasis？［J］ .Dig Dis Sci，2014，59（9）：2191－2198.