全髖關節(jié)置換術治療髖臼發(fā)育不良伴骨性關節(jié)炎56例

常軍，黃俊，徐小智，羅煒，易江琴 （撫州市第五醫(yī)院外科，江西撫州344000）

髖關節(jié)發(fā)育不良（DDH）主要是因先天性髖臼發(fā)育不良而引起的生物力學改變并逐步發(fā)展成為股骨頭半脫位、局灶性壞死以及負重部位軟骨退化等一系列嚴重關節(jié)性疾病，關節(jié)病變隨著年齡的增長而日益加重，導致出現(xiàn)嚴重功能障礙和關節(jié)疼痛，從而對正生的生活和工作造成嚴重的影響。髖關節(jié)發(fā)育不良的患者臨床癥狀表現(xiàn)為髖關節(jié)間歇性的酸脹疼痛，且間歇性內(nèi)可無癥狀，嚴重則關節(jié)疼痛加重，活動受到障礙［1］。近幾年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，髖關節(jié)發(fā)育不良伴骨性關節(jié)炎利用全髖關節(jié)置換治療可使髖關節(jié)疼痛得到有效緩解，并使髖關節(jié)功能障礙得到有效改善，有效提高了患者生活質(zhì)量。本研究中，筆者對接受全髖關節(jié)置換術治療的34例37髖臼發(fā)良不良伴骨性關節(jié)炎患者的臨床資料進行回顧性分析，治療效果滿意，現(xiàn)將報道如下。

l 對象與方法

1.1 對象

入選對象共34例37髖，所有患者均符合髖臼發(fā)良不良伴骨性關節(jié)炎的相關診斷標準。其中，男6例6髖，女28例31髖，患者年齡區(qū)間41～68（55.6±1.2）歲。患者臨床癥狀表現(xiàn)為髖關節(jié)疼痛嚴重，關節(jié)活動范圍有不同程度受限。術前根據(jù)Harris髖關節(jié)功能評分為29～61分。患者髖臼和股骨頭經(jīng)影像學顯示均關節(jié)間隙變窄。患者入選后對髖臼發(fā)育缺陷程度進行綜合評估，結(jié)果顯示：髖臼角在40～62°（51±2.5°）；按照Perner分型中心邊緣角（CE角），其中Ⅰ度（11～35°）11髖，Ⅱ度（0～10°）13髖，Ⅲ度（＜0°）8髖，Ⅳ度（髖關節(jié)完全脫位）5髖；11髖為骨水泥型，26髖為非骨水泥型。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前應正確選擇手術方式和掌握患者髖臼骨缺損程度，根據(jù)患者髖關節(jié)前后位X線照片，對CE度和髖臼角的大小進行準確測量。選擇假體前應設置好人工髖臼位置，以確保所選擇的大小、型號合適。選擇非骨水泥人或骨水泥人工假體應根據(jù)患者骨質(zhì)情況而定［2］。此外，向患者解釋并說明手術方案及相關注意事項，有利于取得患者信任，幫助患者增強信心，從而積極配合手術治療。

1.2.2 治療方法 取患者側(cè)臥位，以髖關節(jié)前外側(cè)為手術入路，將骨贅、纖維瘢痕組織及增生攣縮的關節(jié)囊切除，但髖臼后方和上方的骨贅應適度保留。針對Ⅲ、Ⅳ度復位困難的患者，這確保外展肌群和大粗隆和的完整，需松解其髖關節(jié)周圍組織，即內(nèi)收機和髂腰股等。待確定真臼位置后，于股骨頸于小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5cm處截斷。如圖1所示，對睛Ⅰ度、Ⅱ度髖臼發(fā)育不良者，其假體臼的包容和臼窩深度是重點解決的問題，為顯露正常臼底，應研磨去掉髖臼底增生的骨質(zhì)，對于臼銼的研磨方向應引起重視，以避免加重發(fā)育不良而致前后壁骨質(zhì)進一步缺損變薄及臼底骨穿孔。安裝時盡可能靠近原髖臼內(nèi)，確保人工髖臼外上緣在原髖臼的邊緣內(nèi)，假體臼（17髖）采用生物型固定，臼上方骨缺損間隙經(jīng)試模驗證在5mm以內(nèi)其假體臼（4髖）用骨水泥型進行固定［3］。針對Ⅲ度、Ⅳ度髖臼發(fā)育不良者，如圖2所示，在保證假體臼安放中心的同時還應解決髖臼止方骨缺損和臼窩深度的問題。因骨缺損較大，需行大骨塊植入固定。臼上方擬植骨塊大小經(jīng)試模安放進行確定，通過去除不良骨質(zhì)和軟骨，將股骨頭下半部切除，將截面修成如鷹嘴樣大的骨塊，并將骨塊反轉(zhuǎn)使假體臼與外上緣之間骨缺損最寬側(cè)與原股骨距部分相對應。研磨下骨泥后先植入臼關節(jié)面和骨塊間，后避開髖臼入口用2枚螺釘進行斜向固定。該方法完成骨水泥型2髖，非骨水泥型7髖。有2例高度脫水位患者唇齒性髖臼內(nèi)安放髖臼假體具有較大的難度，術前、術中對髖臼處骨量進行檢查，假臼加深加大后，成功放置42號髖臼假體。為避免復位后張力過大，頸部過長的假體對于髖臼發(fā)育不良并伴有下肢有短縮的患者不能使用。另根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況選擇骨水泥型股骨柄或非骨水泥型骨柄，一般非骨水泥型適用于人工髖臼［4］。本研究資料中6例年齡較大的患者，骨質(zhì)疏松較為明顯，選擇了骨水泥柄股骨假體。

1.2.3 術后處理 術后常規(guī)放置引流管，為促進患肢血液循環(huán)應使用靜脈泵，術后24h引流量低于50ml時將引流管拔除，術后7d鼓勵患者行髖關節(jié)屈伸、外展鍛煉，逐步借助行器或雙拐下床活動，3個月后棄拐行走鍛煉［5］。

圖1 Ⅱ度髖臼發(fā)育不良

圖2 Ⅲ度髖臼發(fā)育不良

2 結(jié)果

術后對患者進行為期1～5年的隨訪。髖關節(jié)疼痛癥狀明顯消失，肢體短縮基本矯正，除2例患者因患肢有1cm短縮外。經(jīng)X線照片顯示術后植骨完全愈合，未出現(xiàn)骨塊吸收、假體臼及柄松動現(xiàn)象。髖臼角位于35～40°之間，假體CE角＞20°。隨訪期間記錄：下肢深靜脈栓塞1例，屈髖活動受限在0～90°2例，髖關節(jié)脫位1例，未出現(xiàn)骨折、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。經(jīng)Harris髖關節(jié)功能對患者術后髖功能進行綜合評估，結(jié)果顯示：優(yōu)22髖，良11髖，可4髖，差0髖，術后髖關節(jié)功能優(yōu)良率達到89.19%。

3 討論

在長期臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在成年人髖關節(jié)骨關節(jié)炎中髖臼發(fā)育不良伴骨性關節(jié)炎的發(fā)病率相對比較高。因髖臼發(fā)育不良的異常生物力學作用及形態(tài)基礎導致髖臼所呈現(xiàn)的病理形態(tài)有多種，手術過程中需進行特殊處理。其中影響預后的主要因素包括手術指征的選擇、人工假體的選擇與安放、髖臼骨缺損的處理等。

3.1 手術指征

髖臼發(fā)育不良癥狀一般出現(xiàn)在中年時期，其進展較為緩慢。因股骨上段、髖周圍軟組織的繼發(fā)性病變及髖臼結(jié)構(gòu)性解剖異常，而導致下肢及髂關節(jié)功能經(jīng)全髖關節(jié)置換術后難以完全恢復，故對患者實施全髖關節(jié)置換手術應慎重，在無明顯功能障礙和關節(jié)疼痛的情況下不建議實施全髖關節(jié)置換。若患者經(jīng)服藥或長時間休息后癥狀有明顯緩解，針對45歲以下患者可行髖表面置換術、髖關節(jié)周圍截骨等手術。提倡行全髖關節(jié)置換手術者，一般針對髂關節(jié)嚴重骨性關節(jié)炎及并有功能障礙者。

3.2 假體選擇

髖臼發(fā)育不良的主要病理改變?yōu)楣晒穷^的覆蓋不足和髖臼對關節(jié)面的對應不良，且在此基礎上會繼發(fā)其他病變，選擇髖臼假體類型主要依據(jù)髖臼的條件，因此行全髖關節(jié)置換術必須根據(jù)髖臼發(fā)育不良病例的不同病變程度合理選擇髖臼假體的類型，有利于保證療效和減少并發(fā)癥。在測量髖臼發(fā)育不良時，髖臼對股骨頭的覆蓋率可通過CE角體現(xiàn)出來，本研究中在選擇假體和對髖臼的處理方式是按CE角度數(shù)分型的Perner分型法［6］。對Ⅰ度病變髖臼，其形態(tài)較為正常，但關節(jié)面退變，髖臼較淺平或股骨頭包容欠佳，可應用常規(guī)方式對普通型髖臼假體進行安裝。Ⅱ度病變髖臼呈半脫位傾向，且淺平程度較為明顯，假體采用臼杯直徑≤46mm的小號髖臼假體，可假體臼可得到骨質(zhì)的包容，具有手術操作簡捷等優(yōu)點，但使用普通型則容易導致松動及不穩(wěn)定，主要因假體臼覆蓋不足所致。Ⅲ、Ⅳ型病變髖臼，將導致股骨頭全脫位或向外上半脫位，由于骨缺損及髖臼變形嚴重，已無法用常規(guī)大小的假體髖臼骨質(zhì)實現(xiàn)有效覆蓋，故應植入骨塊對髖臼骨床進行修補，使臼床的穩(wěn)定性和承重區(qū)的骨性包容得到解決［7］。充填骨塊間隙可用研磨下的骨泥，可減少植骨間隙，有利于保證骨塊植入后短時間內(nèi)愈合。為避免植骨塊吸收，植骨塊的支撐力是外上方缺損區(qū)大時主要考慮的因素，根據(jù)其支撐力選擇非骨水泥型或骨水泥型，并適當延長負重時間。同時，為避免復位后張力過大，而導致患者有強烈疼痛感或髖脫位，手術仍不能使用頸部過長的假體。應盡量使用非骨水泥型作為髖臼假體，并根據(jù)骨質(zhì)疏松情況決定股骨柄使用非骨水泥型或骨水泥型。

3.3 正確安放髖臼骨缺損的修補和臼假體

Grossman ＆Gustke分型中的外上方缺損為發(fā)育不良髖臼骨缺損。骨塊的植入不僅是修補缺損，為確保早期假體臼的安放角度不變及避免后期骨塊吸收而導致臼體松動，在完成骨結(jié)構(gòu)重建骨愈合之前還需有一定支撐骨作用。對此，筆者針對重度骨缺損患者將股骨頭股骨距部分取出做成大小合適的楔形骨塊反轉(zhuǎn)植骨，使假體臼外上方承重區(qū)與股骨距堅硬部分正對應，缺損骨面與軟骨去掉后的弧形骨面相對應。植骨間隙用研磨下來的骨泥進行充填可增加骨床與植入骨塊的接觸面積，為確保骨愈合應用螺釘對植入骨塊進行固定。經(jīng)本研究表明此方法是簡單實用的植骨方法，能夠同時解決修補問題并滿足其支撐的需求。

［1］ 常德壽 .髖臼發(fā)育不良并骨性關節(jié)炎的全髖關節(jié)置換術 ［J］.醫(yī)學信息：手術學分冊，2008，21（7）：605－606，609.

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［4］ 張禹，高波，王琦 .全髖關節(jié)置換術治療Crowe－Ⅰ、Ⅱ型成人髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關節(jié)炎 ［J］.中國醫(yī)藥科學，2014，2（4）：72－74.

［5］ 鄭季南，洪慶南，方鈞 .全髖關節(jié)置換治療髖關節(jié)發(fā)育不良并骨性關節(jié)炎的療效評價 ［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，26（11）：256－259.

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［7］ 張峽，周躍，任先軍，等 .全髖關節(jié)置換術治療髖臼發(fā)育不良 ［J］.中國修復重建外科雜志，2006，20（6）：647－650.