兒童卵巢扭轉64例診治體會

楊 宏 董 亮 董 迎 崔華雷

卵巢扭轉是常見婦科急腹癥之一,約占婦科急診手術的2.7%[1]。而兒童此癥發病率較低，因此臨床醫生對本病的認識不足，同時由于臨床上缺乏特異性表現，造成該病在兒童誤診率極高。本文回顧性分析我院2005年1月—2012年10月收治的64例兒童卵巢扭轉患者的診治經驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例，患兒年齡1～18歲,平均（9.2±5.1）歲，左側26例，右側37例，雙側1例，復發1例。主要表現為不同程度下腹部疼痛，呈陣發性或持續性絞痛，通常較劇烈，發作時不能平臥，呈屈曲狀被動體位。多伴有嘔吐，查體陽性體征表現為腹部壓痛、下腹部腫塊及指肛檢查于子宮一側或后方捫及觸痛腫物3個方面，見表1。

1.2 方法 （1）輔助檢查。本組患兒均行B超及腹盆腔CT檢查，典型B超可見卵巢明顯增大，呈團塊狀，內部回聲增強，邊緣處存在細小囊泡樣結構，未檢出血流信號，提示可疑卵巢扭轉，見圖1。腹盆腔CT示卵巢增大呈混雜密度，周邊見囊泡樣結構，提示卵巢扭轉，見圖2。（2）治療方法。對于有明顯腹部陣發性絞痛，且B超及腹盆腔CT檢查均提示卵巢扭轉的患兒，全部行急癥腹腔鏡探查術，在腹腔鏡下首先復位扭轉的卵巢，觀察卵巢血供變化，5～10 min后血供恢復正常狀態，保留卵巢，若伴有腫物行卵巢腫物剝除術，剝離面較大的，同時行卵巢成形術；如卵巢已壞死，均行患側卵巢及腫物切除術。對于卵巢扭轉患兒，對側卵巢通常不做卵巢固定術。

Table 1 The clinical characteristics of 64 children with ovarian torsion表1 64例卵巢扭轉患兒的臨床特點 （例）

2 結果

64例患兒52例保留卵巢，12例切除患側卵巢。本組患兒病理類型包括正常卵巢扭轉壞死、卵巢囊腫、多囊卵巢及成熟性畸胎瘤，均未見惡性成分，見表2。隨訪23例復位后保留卵巢的患兒，分別在術后1、3、6個月復查彩色多普勒超聲患側卵巢均與對側大小一致，青春期患兒詢問月經史無紊亂。其中單純性卵巢扭轉1例患兒半年后同側卵巢再次發生扭轉，1例患兒2年后對側卵巢發生扭轉。因卵巢囊腫和成熟性畸胎瘤導致的扭轉行腫物剝除并復位后，均未見復發病例。

Table 2 The pathological types,treatment and prognosis of 64 cases of ovarian torsion表2 卵巢扭轉64例病理類型及治療預后情況

3 討論

卵巢扭轉通常由于卵巢腫物導致卵巢體積進行性增大,進而發生扭轉。兒童卵巢腫物最常見的為單純囊腫和成熟性畸胎瘤[2]。此外，正常卵巢扭轉者并不少見，其原因可能是韌帶過長或突然的體位或腹壓改變。兒童及青少年卵巢扭轉臨床癥狀總結有以下特點:（1）起病急驟，腹痛劇烈，部分患兒發病前有劇烈運動誘因，這一點國外也有相應報道[3]。（2）卵巢扭轉右側多于左側，可能因為右側為回盲部所在，蠕動較劇烈且右側盆腔較左側寬廣，左側為乙狀結腸占據。（3）64例患兒指肛檢出率達到70.3%，其中病程最短者僅6 h就可以觸及患側附件區異常，可在早期與闌尾炎、絞窄性腸梗阻、黃體破裂出血等鑒別診斷。（4）盆腔B超檢查可以清楚觀察到卵巢的血流變化，明顯優于盆腔CT檢查[4-5]。因此，兒童及青少年腹痛待查常規進行指肛檢查并協同B超，可以作為卵巢疾患的早期篩查手段。

卵巢不僅提供成熟卵細胞維持女性生殖功能，而且分泌多種激素調節月經周期和體內膽固醇代謝。因此目前國內外多主張行卵巢扭轉復位和腫物剔除術是安全有效的[6]。對于同時伴有卵巢腫物者，應術中冰凍切片，判定性質，然后再決定是否切除卵巢。此外筆者觀察本組患兒發現扭轉時間并不是唯一影響卵巢去留的指標，7例患兒扭轉時間超過2 d，1例病程5 d，保留卵巢后期復查卵巢大小及排卵均正常，因而對于卵巢的去留應根據術中情況、扭轉周數、卵巢顏色及有無發熱及感染等情況綜合判斷。此外,手術中如發現卵巢游離度大，固有韌帶長，應該行卵巢固定術[7]。

隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術逐漸被大多數醫生接受[8]。本組患兒均采用腹腔鏡微創手術，在應用腹腔鏡剝除卵巢畸胎瘤時，筆者發現畸胎瘤與卵巢粘連緊密，剝離面出血較多，手術操作較困難，因此剝離時盡可能找到界限是完整剝離減少出血的關鍵，單純囊性的可先抽取囊液，再封閉穿刺口后繼續剝離，從而增加手術操作空間。微創手術較傳統開腹手術相比，手術創傷小，患兒恢復快，降低了住院天數，減少了經濟支出，因此，對可疑卵巢扭轉的患兒提倡早期進行腹腔鏡探查，并且可以直觀地與其他疾病相鑒別，做到早診斷，早治療，為保留卵巢贏得時間。

Figure 1 The ultrasound image of typical ovarian torsion圖1 典型卵巢扭轉B超圖

Figure 2 The CT image of typical ovarian torsion圖2 典型卵巢扭轉CT圖

[1]Taskin O,Birincioglu M,Aydin A,et al.The effects of twisted isch?aemic adnexa managed by detorsion on ovarian viability and histolo?gy:an ischaemia-reperfusion rodent model[J].Hum Reprod,1998,13(10):2823-2827.

[2]Pardo RA,Nazer J.Fetal ovarian cyst:prenatal echographic diagno?sis.Evolution and postnatal treatment.Clinical cases[J].Rev Med Chil,2003,131(6):665-668.

[3]Yancey LM.Intermittent torsion of a normal ovary in a child associ?ated with use of a trampoline[J].J Emerg Med,2012,42(4):409-412.

[4]王旭,高曉艷.彩色多普勒超聲診斷卵巢扭轉的價值再探討[J].臨床超聲醫學雜志,2010,12(8):548-550.

[5]裴廣華,王景福,鄭津生,等.超聲診斷小兒卵巢扭轉的價值[J].天津醫藥,2005,33(2):93-95.

[6]Malamas FM,Michala L,Chatzipapas IK,et al.Adnexal torsion:don't give up on the ovary[J].J Obstet Gynaecol,2012,32(3):314-315.

[7]Tsafrir Z,Hasson J,Levin I,et al.Adnexal torsion:cystectomy and ovarian fixation are equally important in preventing recurrence[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,162(2):203-205.

[8]Spinelli C,Buti I,Pucci V,et al.Adnexal torsion in children and ad?olescents:new trends to conservative surgical approach--our ex?perience and review of literature[J].Gynecol Endocrinol,2013,29(1):54-58.