微骨瓣額中回入路治療重型腦室出血

崔永華 夏詠本 張立勇 韓 清 陳恒林

腦室出血發病急驟，常較早出現下丘腦及腦干癥狀，其自然病程預后差，病死率及致殘率高。目前主要采用腦室穿刺溶解引流血腫或保守治療，但對重型腦室出血療效不佳。筆者自2008年6月—2013年2月采用微骨瓣額中回入路治療重型腦室出血21例，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例中男13例，女8例，年齡38～81歲，平均55.3歲。腦室出血原因：原發性腦室出血3例；高血壓性丘腦出血破入腦室18例，其中左側11例、右側7例。Ⅰb血腫局限丘腦，破入腦室3例。Ⅱb血腫擴展至內囊，破入腦室4例。Ⅲb血腫擴展至下丘腦或中腦，破入腦室11例。全部患者單側腦室形成鑄型14例，雙側腦室形成鑄型7例，出血涉及三腦室9例，出血涉及四腦室5例。入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分6～8分12例，3～5分9例；雙側瞳孔縮小11例，瞳孔散大10例，其中單側散大6例、雙側散大4例；雙瞳光反應遲鈍12例，光反應消失9例，其中一側光反應消失6例、雙側消失3例；呼吸不規則4例，呼吸頻率低于10次/min或高于30次/min；全部患者自起病至入院時間為30 min～8 h，3例原發性腦室出血急診腦血管造影均未發現血管病變。入院后30 min～6 h內手術17例，入院6 h后手術2例，腦室外引流（EVD）1 d、2 d后再開顱各1例。

1.2 手術方法 以發跡內3 cm、旁開中線3 cm為中心縱行切口7～8 cm，銑刀銑開3～4 cm直徑骨窗，“十”字形剪開硬膜。于額中回中后部皮層無血管區穿刺進入側腦室前角，放置引流管，釋放適量腦脊液，平行腦溝電凝切開腦皮層1 cm，沿引流管進入腦室，并插入腦壓板，牽開自動牽開器，調整顯微鏡角度，在直視下清除腦室內血腫，并通過室間孔清除三腦室血腫，切開透明隔清除對側腦室內血腫，注意保護丘紋靜脈及透明隔前靜脈等。在側腦室外側壁找到腦室破口，經破口清除腦室外血腫。直視下腦室內放置14號引流管，盡可能接近殘留血腫（術后可重復注入尿激酶2萬U）。徹底止血后縫合硬腦膜，骨瓣復位，縫合頭皮切口，引流管皮下潛行5 cm并固定。

1.3 綜合治療 術后控制血壓，加強腦室引流管理，加強呼吸道管理并保持呼吸道通暢，常規予以亞低溫、止血、預防感染、降顱內壓及營養腦細胞、促蘇醒等綜合治療，存活病例后期予以康復治療。

1.4 檢測指標 按日常生活活動能力（ADL）分級，將患者預后分為恢復良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪1～6個月，恢復良好5例，中度殘疾9例，重度殘疾3例，植物生存1例，死亡3例。尿激酶使用（3.00±1.05）次，腦室外引流(4.53±1.85)d，重癥監護（5.05±3.05）d。主要并發癥：彌漫性腦腫脹1例，腦血管痙攣3例，顱內感染1例，肺部感染7例。術后患者GCS評分、腦室積血Graeb評分明顯改善，腦室內外血腫清除滿意，見表1。丘腦血腫分型術前Ⅰb、Ⅱb、Ⅲb分別為3、4、11例，術后分別為10、4、4例，術后較術前明顯好轉（Z=2.611，P＜0.01）。

Table 1 Comparison of clinical indicators before and after operation表1 手術前后各項指標比較 （n=21，x±s）

3 討論

腦室出血為臨床常見病、危重病，病死率、致殘率高[1-2]。研究表明，側腦室引流術輔以尿激酶腦室內纖溶治療優于普通引流術，雙側腦室引流又較單側引流效果好，但該術式不能立即緩解血腫對下丘腦等中線結構的壓迫，而且置管時間長、并發癥多，使得患者長時間處于危重狀態而最終死亡[3-4]。筆者研究表明，經額中回入路聯合腦室灌洗引流治療重型腦室出血，在血腫清除時間、清除率方面明顯優于單純腦室外引流，使一些患者從死亡狀態改變成重殘或植物狀態，甚至改變為中殘或輕殘[5]。本研究發現，采用微骨瓣額中回入路手術，可有效改善患者GCS評分、腦室積血Graeb評分，可迅速清除腦室內外血腫，可解除急性梗阻性腦積水、緩解顱內壓；還縮短了腦室外引流的時間，減少尿激酶使用的頻次，使得顱內感染、腦血管痙攣等并發癥大大減少；術后重癥監護時間縮短，節約醫療費用；明顯改善了患者的預后，提高了救治率。

盡早手術有利于腦功能恢復，減少腦積水、重癥肺炎、應激性潰瘍或多器官功能衰竭等嚴重并發癥的發生[6]。Nomura等[7]也提倡盡早手術，認為發病早期血腫質地柔軟，血腫清除相對容易。經額中回入路采用微骨瓣開顱，皮層切口小、手術創傷小，術中無需輸血。高齡不應作為手術禁忌證。對于腦室外血腫占位明顯者，需有效清除，筆者不提倡該術式。對于無明確高血壓病史（特別是年輕患者），以及原發性腦室出血的應常規行腦血管造影檢查，對腦血管造影發現動脈瘤等病變盡可能一期處理。Hwang等[8]認為，腦室出血腦室外引流術后惡性高顱壓，去除雙額大骨瓣減壓可有效降低顱內壓。雙額大骨瓣已廣泛應用于彌漫性腦腫脹合并高顱壓患者，其從前方減壓符合腦中心疝的發生機制，可有效降低顱內壓[9]。筆者認為，對于術前即有或術后發生（或預計發生）彌漫性腦腫脹、惡性高顱壓的患者，特別是發生嚴重腦疝的，微骨瓣開顱常不能有效降低顱內壓，可于一期行雙額大骨瓣減壓以避免二次腦損害。

骨窗應盡可能避免運動區皮層暴露，骨窗內側緣盡可能滿足縱裂暴露，以便聯合應用經縱裂胼胝體入路；術前穿刺利于腦室定位，緩慢釋放腦脊液可適當降顱壓；皮層造瘺位于額中回中后部，對于皮層表面血管豐富或優勢半球可沿額上溝分離，切開室管膜前瘺道應徹底止血。進入腦室后需探尋室間孔，先行清除室間孔、三腦室血腫，恢復腦脊液循環。及時清除腦室內凝血塊、疏通腦脊液循環可以防止腦室擴張以及腦積水發生；對側腦室內血腫可經室間孔或打開透明隔清除。腦室外血腫可利用血腫自身的擠壓作用，經腦室破口清除，占位效應不明顯的可不清除；對于與腦室壁粘連緊密的、纖維化的血凝塊不必強行吸除，以免不必要的損傷。術中應用人工腦脊液持續灌洗，可保持手術野清晰，預防腦室塌陷。術畢直視下置管，盡可能接近殘留血腫，結合溶栓藥物可加快殘留血腫清除。另外，還需注意保護丘紋靜脈、膈靜脈及脈絡叢上靜脈及室管膜下重要結構等。

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[5]崔永華,夏詠本,李愛民,等.經額中回入路聯合腦室灌洗引流治療重型腦室出血的臨床研究[J].實用醫學雜志,2012,28(22):3766-3768.

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