品管圈在減少靜脈藥物配置過程差錯中的應用

張曉華，李亞芳（杭州市第一人民醫院藥劑科，杭州310006）

我院靜脈藥物配置中心（PIVAS）成立于2007年底，由藥學部主管、藥師與護士共同參與工作；同時為節約人力資源，保障配置的輸液及時送至病區，PIVAS每天從每個病區抽取1名護士到PIVAS參與2小時的加藥混合調配（即沖配）工作。

由于PIVAS人員多、流程復雜、環節多、工作煩瑣，易出現差錯，而靜脈藥物配置過程中出現差錯對患者造成的影響尤為嚴重。為此，我院嘗試應用品管圈方法[1]來減少PIVAS中的差錯發生，結果取得了不錯的效果。

1 資料

來源于2011年7月－2012年10月，統計了我院PIVAS開展品管圈活動前后藥物在配置過程中發生差錯的數據。

2 方法

應用品管圈的十大步驟[2]（主題選定、計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析目標、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、相關指標標準化、檢討與改進），針對PIVAS出現的差錯，分析原因，提出對策，加以改善。

2.1 本次活動涉及術語解釋

2.1.1 內差。指PIVAS內部任一環節中檢查出的錯誤。

2.1.2 外差。指配制錯誤的藥品已發送至病區，但未在PIVAS檢查出的錯誤。

2.1.3 批次份數。指藥物根據配送時間被定義成不同的批次，每個批次包含的藥物份數。

2.1.4 進倉（出倉）。指藥師將排好的藥品根據病區分類、藥品分類（主要指細胞毒、抗菌藥物與普通藥品的分類）分別放入（拿出）生物安全柜或水平層流間的傳遞倉的操作。若不同病區藥品混雜放在一起或抗菌藥物放入水平層流間等即為差錯。

2.1.5 配送。指工勤人員將藥品送至病區。若送錯病區即為差錯。

2.1.6 打印標簽。指根據配置計劃及每個崗位的工作職責打印標簽。若未按照要求打印標簽即為差錯。

2.1.7 藥品放回。指在藥品配置前，醫師根據患者病情將醫囑停止，則該份藥品不進行配置并放回該藥品擺放位置。若藥品未放回正確的擺放位置即為差錯。

2.2 成立品管圈小組

品管圈小組由10名PIVAS成員組成，并確定了“圈名”和“圈徽”。

2.3 主題選定

經投票選定“降低靜脈藥物配置過程中的差錯件數”作為這次品管圈的活動主題。由于差錯率的值太小，無法比較，為統計方便，以平均每周差錯件數作為最終衡量指標。

2.4 計劃擬定

經討論，圈長將主題活動時間確定為2011年6月－2012年11月，同時對每位圈員進行工作分配。

2.5 現狀分析

利用差錯查檢表收集2011年7－12月PIVAS醫囑配置差錯件數，見表1。

表1 PIVAS差錯件數各指標分析Tab 1 Analysis of the index of the number of PIVAS error

依照“80/20法則”分析表明，差錯的主要表現有藥品發放數量錯誤、藥品發放品項錯誤、批次份數錯誤、沖配錯誤，因此本次主題的改善重點即為這4項指標。累計平均每周差錯件數＝該項指標平均每周差錯件數+前幾項指標平均每周差錯件數；累計百分比＝累計平均每周差錯件數/總平均每周差錯件數×100%。

2.6 目標設定

改善后差錯件數目標值為平均每周36.95件。設定理由：目標值＝現況值－改善值＝現況值－（現況值×改善重點×圈能力）＝71.46－（71.46×80.48%×60%）＝36.95件（每周）。其中，改善重點是根據“80/20法則”得出的累計百分比；圈能力可根據圈的實際情況設定，一般為50%～100%；由于PIVAS工作流程復雜，本圈為了加強圈員的信心，避免目標值過高，設為60%。

2.7 解析目標

應用魚骨圖分析各差錯類別產生的原因。針對每個差錯類別的每種原因，依可行性、經濟性、圈能力等進行評價。評價方式：優5分、可3分、差1分，根據“80/20法則”，得分在總分的80%以上的被選為真因。經圈員們討論分析，得出PIVAS出現差錯的真因，見表2。

2.8 對策擬定與實施

根據上述出現差錯的真因，圈員們通過頭腦風暴法，結合本院實際情況，依次擬定相應對策；同時針對每一對策，依據可行性、經濟性、圈能力等進行評價。評價方式：優5分、可3分、差1分，以“80/20法則”，對得分在總分的80%以上的措施進行實施，見表3。

2.8.1 實習生、新進人員上崗培訓。（1）由部門小組長制作《實習生、新進人員上崗培訓》資料，內容涉及工作制度、操作流程、信息系統介紹、易混淆藥品介紹等（包括包裝相似、藥名相似、貴重藥品目錄等），且該資料隨時更新。每位實習生、新進人員到崗后，由小組長根據《實習生、新進人員上崗培訓》資料進行講解、培訓，培訓完畢才能上崗。（2）每位實習生及新進人員指定專門的帶教老師帶教，其操作必須由帶教老師在旁監督、指導，同時由另一位藥師進行核對。（3）設立新老實習生交接期。在安排實習生的實習計劃時，有意識地在部門輪轉時，安排新老實習生在同一部門有1個星期的重疊期。在帶教老師和老實習生的帶領下，新實習生能更快更好地適應PIVAS的工作，減少差錯。

表2 真因分析Tab 2 Analysis of real reasons

表3 對策實施Tab 3 Implementation of countermeasures

2.8.2 病區護士上崗培訓。（1）定期（每2個月）對病區參與PIVAS沖配的護士人員進行專業知識及操作技能培訓。（2）嚴格按“四查十對”操作。針對特殊、高危藥品，如腸外營養液、細胞毒藥品，在沖配前，護士交叉雙人核對；胰島素抽取后，經護士交叉雙人核對后再加入輸液中；非整劑量藥品沖配后在藥品名旁敲章確認加量準確。

2.8.3 申請專人負責拆藥。PIVAS的藥品準備是配置中心工作的基礎，之前藥師既要承擔配置藥品的工作，又要負責拆零藥品并上架，工作易分心導致差錯；同時由于拆零藥品補充不足，容易造成藥品漏發、發錯。而拆零藥品這項工作技術含量不高，為節約醫院運作成本，特申請一位工勤人員專職負責PIVAS的藥品拆零工作。

2.8.4 調整藥師崗位工作職責。為保障患者用藥安全，實施藥師定崗專柜藥品上架，保證藥品充足、準確地上架。同時平衡各崗位工作職責，減少繁重工作崗位職責（如處理長期醫囑組），增加相對輕松的工作崗位職責（如處理臨時醫囑組、接聽電話人員），緩解藥師的工作壓力。

2.8.5 開展目視管理。（1）重新設計標簽，突出藥品商品名及規格。（2）制作警示標識。如高危藥品：除了按規定集中放置外，還制作紅色標簽并粘貼紅色“注意”標識；易混淆藥品：粘貼黃色“注意”標識。（3）將易混淆藥品拍照，制作畫板上墻，進行宣教。（4）新發現易混淆藥品，登記并張貼在公告牌上，同時在早會通告，藥師簽字確認。我院PIVAS的標簽示例見圖1。

圖1 我院PIVAS的標簽示例Fig 1 PIVAS label of our hospital

2.8.6 改進計算機程序。（1）標簽標識清楚。將特殊標志標注在標簽上特殊藥品品名旁，如“◆”標注在細胞毒藥品品名旁，“★”標注在抗生素藥品品名旁。（2）非整劑量藥品在使用劑量下有“下劃線”標識（見圖1紅色圈選區域）。（3）確保計算機及標簽上通用名、商品名同時可見。（4）條碼技術的應用：每張標簽獨有一個條碼（見圖1藍色框圈選區域），該條碼包含了所在標簽的所有信息，如患者的基本信息（姓名、住院號、年齡等）和使用藥品的信息。護士掃描條碼確認收費，遇到醫囑停止的輸液提示特殊短促音，同時彈出對話框，提醒護士將該份藥品拿出。藥師出倉掃描條碼，遇到不同病區的輸液混在一起、已停止的醫囑，提示特殊音樂，同時彈出對話框，提醒藥師出現異常情況。

2.8.7 加強核對。每次排藥打印《藥品批次匯總單》，根據其提供的不同病區、不同批次的藥品份數進行核對。

2.8.8 完善交接班制度，設立交接班記錄本。在交接班記錄本上將各交接班條目具體化，藥師僅需打鉤確認即可，提高可操作性。

3 結果

3.1 有形成果

通過活動前、后平均每周差錯件數比較，藥物在配置過程中的差錯由活動前的平均每周71.46件減少到平均每周23.38件，目標達成率＝（改善后－改善前）/（目標值－改善前）×100%＝（23.38－71.46）/（36.95－71.46）＝139.32%。活動前、后平均每周差錯件數比較見表4。

3.2 無形成果

利用評價法對10名圈員解決問題的能力、溝通協調、責任心、自信心、團隊合作、品管手法、積極性、個人素質修養方面進行打分，每項每人最高5分、最低1分，其中活動成長值＝活動后平均分－活動前平均分。結果均為正值（0.5～1.6），表明圈員能力提高，方向為正向。

表4 活動前、后平均每周差錯件數比較Tab 4 Comparison of the average number of dispensing error in a week before and after QCC activities

3.3 資料標準化

制訂了病區護士上崗培訓制度，實習生、新進人員上崗培訓制度，藥品拆零、上架制度，并作為部門標準化文件，在日常工作流程中施行以規范操作行為。

3.4 檢討與改進

通過本次主題實踐活動，我們對品管圈這一管理方法有了更深的認識，也看到了此次活動開展過程中的不足之處及今后需改進的地方，見表5。

表5 檢討與改進Tab 5 Review and improvement

4 結語

原衛生部出臺的《靜脈用藥集中調配質量管理規范》[3]第二章第六條指出：“加藥混合調配可由藥學專業和（或）護理專業技術人員擔任。”結合我院實際情況，由于在PIVAS開設之前，實際擔任沖配工作的是護士，并且藥師未經過培訓，沖配技能較欠缺，沖配速度較慢，難以適應PIVAS高強度的集中沖配工作，因此我院PIVAS的工作模式是由藥師與護士合作的工作模式，護士僅承擔沖配工作。雙方分工明確、互相協作，使得PIVAS工作順利開展并提高了工作效率[4]。與此同時，由于人員組成復雜，給PIVAS的管理帶來一定的困難，易造成PIVAS工作中發生差錯及其他問題。2008年，浙江省醫院藥事質控中心推廣品管圈活動[5]，我院PIVAS的藥師和護士積極參與，旨在解決PIVAS工作中出現的問題，提升部門服務質量。

品管圈是一種“自下而上”的管理手段，要求醫護人員從根本上轉變服務理念，變被動服務為主動服務，變“要我服務”為“我要服務”，增強責任意識[6]。同時領導的關心和支持可以讓品管圈活動的發展更健康、更具活力。近年來，品管圈活動在醫療機構中藥事管理[7-8]、護理管理[9-10]中得到廣泛應用，取得了很好的成果。

我院PIVAS通過本次主題活動減少了靜脈藥物在配置過程中的差錯，保障了患者的用藥安全，提高了病區對PIVAS的滿意度，增強了團隊的凝聚力。同時圈員們積極應用各種品管手法來開展此次主題活動，對品管圈的認識有了很大的提高，對其手法的應用也更嫻熟。在解決問題的過程中，每位圈員都展示了自己的才能，實現了自我價值的提升。

[1]鐘朝嵩.品管圈實務[M].廈門：廈門大學出版社，2007：9.

[2]張幸國.醫院品管圈活動實戰與技巧[M].杭州：浙江大學出版社，2010：23-53.

[3]衛生部.靜脈用藥集中調配質量管理規范[S].北京：人民衛生出版社，2010：2.

[4]趙春芝，薄紅，崔秀濱，等.靜脈藥物配置中心管理模式的實踐與體會[J].山西醫藥雜志，2010，39（10）：1019.

[5]王臨潤，張國兵，汪洋，等.品管圈在醫院藥劑科質量管理持續改善中的應用[J].中國藥房，2010，21（37）：3491.

[6]符壯才.建立完善醫院管理模式的探討[J].現代醫院管理，2009，7（3）：20.

[7]張幸國，趙青威，李盈，等.品管圈在醫院藥學管理中的探索與實踐[J].實用藥物與臨床，2009，12（4）：233.

[8]施政，王建平.品管圈活動在醫院藥劑科工作質量管理中的實踐[J].中國藥房，2011，22（13）：1183.

[9]祝志梅，牟寶華，陳林.以品管圈為載體創建優質護理病房的實踐與體會[J].護理與康復，2012，11（6）：558.

[10]肖瓊芳，黃英，蔣海英，等.品管圈活動在護理管理中的運用[J].西部醫學，2009，21（12）：2189.