遠期復發性病毒性腦炎1例報告

尹 森

(山東大學齊魯醫院，濟南250012)

患者男，24歲，因“發熱、頭痛17個月，反復發作性肢體抽搐4個月”于2013年10月26日入院。2012年5月患者因“發熱、頭痛5 d”在當地醫院就診，當時體溫持續波動在39～42℃，頭痛劇烈，以右側顳頂部為主，伴雙眼發脹，無嘔吐，無肢體抽搐或意識障礙。2012年5月31日行顱腦MRI(圖1)示右顳葉皮層下可疑信號影，考慮感染性病變;腦電圖示右側異常腦電圖，顳區明顯;腦脊液檢查示輕度以淋巴細胞為主混合炎性反應，細胞數60/mm3，其中淋巴細胞60%、單核細胞20%、中性粒細胞20%，生化指標正常。當地醫院診斷為病毒性腦炎，給予更昔洛韋 250 mg、2次/d，地塞米松 10 mg、1次/d靜滴治療，11 d后好轉出院。出院時體溫正常，仍有輕微頭痛。2013年6月患者無明顯誘因出現四肢抽搐、口吐白沫、小便失禁、意識喪失，癥狀持續約5 min，在當地行顱腦CT檢查未見明顯異常。類似癥狀發作3次，于2013年9月27日開始口服丙戊酸鈉200 mg、3次/d，發作類型由全面強直—陣攣發作轉為單純部分發作，表現為不自主頸部向左側扭轉，不伴意識喪失或小便失禁，每次持續3～5 min自行緩解。為進一步診治，患者于9月30日來本院，患者無發熱、頭痛，神經系統查體未見陽性體征，門診行腦電圖見右額顳葉單個及陣發尖波，顱腦MRI見右額葉類圓形長T1、長T2異常信號影，增強掃描病灶無強化，以“癥狀性癲癇、病毒性腦炎后遺癥”收入院。給予口服卡馬西平200 mg、3次/d，癥狀控制良好，兩周內未再發作，于2013年10月20日出院，院外繼續口服卡馬西平。10月26日患者因“頭痛、發熱5 d”再次入院，頭痛劇烈，右顳頂側明顯，雙眼脹痛，對甘露醇有效，體溫37～38.6℃，白天晚上無明顯差別，夜間出汗多，無視物模糊，無耳鳴、聽力下降。入院查體:患者反應稍遲頓，回答問題準確，時間、地點、人物定向力正常，計算力稍下降，頸抵抗(+)，余神經系統查體無異常。腰穿腦脊液檢查:壓力230 mmH2O，細胞數68/mm3，其中淋巴細胞69%、單核細胞1%、中性粒細胞30%，乳酸定量1.6 mmol/L，生化指標正常。住院第2天夜間出現不自主頸部向左側扭轉發作，持續5 min左右，不伴有意識障礙，共發作3次，肌注苯巴比妥有效。第3天出現左上肢無力，查體左上肢遠近端肌力3級，持續3 d后肌力完全恢復。顱腦MRI(圖2)見右側額顳頂葉皮層多發長T1長T2信號影，增強掃描見局部軟腦膜點條狀輕度強化，較2012年5月時全腦皮質明顯萎縮。實驗室檢查:單純皰疹Ⅰ、Ⅱ型 IgG(+)10.9 IU/mL，風疹病毒 IgG(+)83.10 IU/mL，巨細胞病毒 IgG(+)10.90 IU/mL，風濕系列、腫瘤系列、血沉、甲狀腺功能指標無明顯異常。結合病史及臨床表現診斷為“復發性病毒性腦炎;癥狀性癲癇”，給予阿昔洛韋500 mg、3次/d，地塞米松10 mg、1次/d靜滴治療，并繼續口服卡馬西平200 mg、3次/d，治療23 d后好轉出院。1個月后復查腰穿，腦脊液各項指標均恢復正常。

討論:病毒性腦炎是由一組病毒引起的腦實質炎癥，主要表現為頭痛、發熱、意識狀態改變，可伴有癲癇發作或局灶性神經系統癥狀。無環鳥苷治療后病毒性腦炎復發的報道較少，尤其是成年患者中遠期復發的病毒性腦炎更是鮮有報道［1］。復發性病毒性腦炎常具備以下幾點特征:①臨床癥狀緩解后再次加重或出現新的癥狀;②影像學檢查顯示原病灶擴大或出現新的病灶;③復發后腦電圖異常程度加重或出現新的局灶異常表現;④無環鳥苷治療有效。病毒性腦炎遠期復發是指臨床癥狀好轉或消失3個月后再次發病。病毒性腦炎復發的發病機制目前認為主要有兩種理論，病毒再激活以及感染后免疫介導的炎性反應［2］。黃顏等［3］認為病毒性腦炎復發的機制與病毒活化直接侵犯中樞神經系統有關。Yamada等研究發現，感染過程中病毒可復發，被重新激活，而藥物劑量或療程不足可能為其致因之一。

圖1 首次發病時顱腦MRI表現

圖2 17個月后復發時顱腦MRI表現

本例患者病毒性腦炎復發是在治療好轉17個月后出現，體溫升高，腦脊液檢查提示病毒感染，顱腦MRI顯示新的病灶出現，這些都在一定程度上支持了病毒再激活的理論，而該患者無相關免疫學指標異常。比較少見的是，該患者病灶局限在一側，而17個月后全腦皮質出現明顯萎縮，伴隨患者的認知功能輕度下降。Spiegel等［4］研究發現，在復發性病毒性腦炎患者的腦脊液和腦組織中均發現病毒，病毒潛伏于腦組織，主要集中在相關腦炎易受累部位，影像學上發現在原發腦炎部位出現腦皮質萎縮，而萎縮部位再次出現新發典型的腦炎改變，提示病毒潛伏在原發病變部位，受到不明原因的刺激時，病毒顆粒重新開始復制，導致疾病復發。全腦皮質萎縮的原因仍不明了，是否與炎癥損傷所致遲發性神經元死亡有關，是否可用神經機能聯系來解釋，這需要進一步的相關研究確定。

［1］Rigamonti A，Lauria G，Mantero V，et al.A case of late herpes simplex encephalitis relapse［J］.J Clin Virol，2013，58(1):269-270.

［2］Joos AA，Ziyeh S，Rauer S，et al.Postinfectious autoimmune-mediated encephalitis eight months after herpes simplex encephalitis［J］.Eur Neurol，2003，50(1):54-56.

［3］黃顏，劉秀琴，楊萌昌.復發性病毒性腦炎的臨床特點和發病機制探討［J］.中華醫學雜志，2008，88(31):2183-2186.

［4］Spiegel R，Miron D，Yodko H，et al.Late relapse of herpes simplex virus encephalitis in a child due to reactivation of latent virus:clinicopathological report and review ［J］.J Child Neurol，2008，23(3):344-348.