心電圖檢查在急性心肌梗死靶血管定位中的應用

楊 磊，張秀君，孫鳳云，趙 悅

(白銀市第一人民醫院，甘肅白銀730900)

急性心肌梗死(AMI)是常見的內科急癥之一，心電圖(ECG)是診斷AMI簡便、無創傷且有效的方法。AMI按ECG的ST段抬高與否分為急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)與急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。兩者的病理生理機制、臨床表現、治療和預后均有不同。我們通過對186例STEMI與88例NSTEMI患者的ECG特征與冠脈造影(CAG)診斷結果進行分析，探討ECG檢查在AMI靶血管定位中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年9月～2013年5月在白銀市第一人民醫院心內科住院接受急診介入治療、資料完整的274例AMI患者，每例患者均常規檢查ECG、心肌酶、肌鈣蛋白、凝血功能、血常規、腎功能、電解質和血糖等。其中男164例、女110例，年齡(62.56±15.01)歲。AMI的診斷均符合2012心肌梗死全球統一定義。排除陳舊性心肌梗死、冠脈搭橋術后。

1.2 ECG、CAG檢查方法 ECG檢查除常規12導聯外，另加做V7～V9、V3R～V5R。觀察AMI患者不同階段的ECG圖形特征及演變規律，根據ST段是否偏離基線分為STEMI與NSTEMI。根據冠狀動脈病變的部位與ECG特征導聯定位梗死部位［1］。CAG檢查按Judkins法行左右冠狀動脈造影，根據病變血管數分為單支病變、雙支病變、多支病變、左主干病變(可并發單支、雙支或多支病變)、慢性鈣化閉塞性病變(CTO)和有無側支循環形成。CAG結果評價標準:以每支血管多角度影像的平均值評價該血管的狹窄程度，狹窄程度大于50%定義為有病變，100%為閉塞病變;三支及以上冠脈狹窄≥50%為多支病變。病變部位分為左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠脈(RCA)。比較所有患者ECG定位與CAG檢查結果，并將STEMI與NSTEMI患者CAG結果比較。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料以百分數表示，組間比較用χ2檢驗，1≤理論頻數＜5時采用連續校正χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ECG、CAG檢查結果 274例患者中，CAG 陽性者267例，其中ECG有改變者245例，CAG陰性者7例，其中ECG有改變者5例。ECG檢查AMI的敏感性為90.3%，特異性為42.9%，假陽性率為57.1%，假陰性率為9.7%，陽性預測值為89.4%，陰性預測值為10.3%。

2.2 所有患者ECG定位與CAG檢查結果的比較見表1。

表1 所有患者ECG定位與CAG檢查結果比較(例)

2.3 STEMI與NSTEMI患者CAG結果比較 見表2。

表2 兩組CAG結果比較(%)

3 討論

ECG是診斷AMI最常用的臨床檢測方法。AMI患者有特異的ECG表現，對準確診斷和定位其梗塞相關冠脈具有重要的臨床價值。其臨床應用最廣，性價比最高，但由于其本身技術的限制，也是最易引起臨床誤診的檢查技術。本文中ECG診斷AMI的檢出陽性率為89.4%，敏感性為90.3%，特異性為42.9%，誤診率偏高，單獨依靠 ECG診斷AMI有一定局限性。

近期，林暉等［2］發現138例 AMI患者中 ECG完全正常占11.59%，本研究出現一過性ECG正常29例，占本組心肌梗死的10.6%，這部分患者在判斷病情時極容易誤/漏診。故詳詢患者胸痛病史、易患因素，動態監測心肌壞死標記物和ECG改變至關重要。ECG假陰性的可能原因有:①心內膜下或小灶性心肌梗死(3%)，梗死區小于2 cm;心肌梗死部位在心臟基底部(約10%)，在QRS波40 ms處，不引起QRS波初始部分改變，即無Q波［3］。②多處或對應性梗死，因梗死向量互相抵消，不出現梗死圖形［4］。③梗死部位不典型，如在冠狀動脈分支的遠端，可能在ECG上無法明確反映出來。④病變部位側支循環的建立。⑤合并室內傳導障礙，心室肥厚或預激綜合征時，掩蓋了AMI的變化。⑥溶栓、介入性治療和抗凝治療也可以改變AMI的ECG表現［5］。⑦自發再灌注(SR)現象使得ECG表現不典型。SR現象并不少見，Stone等［6］對2 507例患者的臨床試驗顯示，SR發生率達28.3%;國內文獻報道超過時間窗 AMI的 SR的發生率為42.6%［7］。本研究中 CAG正常患者7例，均為 STEMI，考慮STEMI組單支病變多，AMI后梗死相關血管發生了SR現象，另外，在AMI發生前患者因胸痛已經開始接受阿司匹林他汀類及肝素藥物治療，也可能是促發SR發生的原因。

本研究中AMI以前壁、下壁發病率最高，主要病變在LAD和RCA，單支血管病變以LAD、RCA最多，ECG廣泛前壁梗死39例，正前壁梗死46例，這85例患者的ECG特征準確定位LAD病變的敏感性達100%。51例下壁心肌梗死中定位RCA病變的敏感性達84.3%，5例下壁+后壁+右室 AMI由RCA供血，部分由RCA與回旋支共同供血。普通ECG對預測急性下壁心肌梗死相關血管的應用價值較高［8］，即使在冠脈CT及CAG臨床廣泛應用的今天，ECG對于AMI靶血管病變的判斷具有較好的提示作用。

我們的研究顯示，STEMI患者明顯多于NSTEMI患者，比率是2.1∶1。NSTEMI患者LM及多支血管病變常見，并且CTO病變及側支循環形成多于STEMI患者。Grenne等［9］也報道，31% 的 NSTEMI患者梗死相關血管為閉塞血管。這些患者的冠脈病變較嚴重，病程較長，在心肌梗死前常存在缺血預適應，即心肌對缺血的敏感程度較低，因此，即使是冠狀動脈的完全閉塞也不出現ST段的抬高，臨床上表現NSTEMI。ECG診斷NSTEMI意義欠佳，加強對AMI早期ECG、再灌注ECG認識，有助AMI早期診斷、指導治療、改善預后。

綜上所述，ECG可用于初步判斷AMI病變的靶血管，動態觀察ECG改變的意義更大，CAG是診斷冠脈病變準確可靠的方法，二者結合有助于減少AMI的漏/誤診。

［1］盧喜烈.現代心電圖診斷大全［M］.北京:科學技術文獻出版社，1996:132-133.

［2］林暉，田俊萍，杜鳳和.138例急性心肌梗死患者的心電圖分析［J］.山東醫藥，2011，51(28):87-89.

［3］郭繼鴻.新概念心電圖［M］.北京:北京醫科大學出版社，2002:434.

［4］Almansori M，Armstrong P，Fu Y，et al.Electrocardiographic identification of the culprit coronary artery in inferior wall ST elevation myocardial infarction ［J］.Can J Cardiol，2010，26(6):293-296.

［5］張洪彬，穆偉，魏福云.心電圖ST段動態變化在心肌再灌注狀態早期判定中的價值［J］.山東醫藥，2010，50(3):93-94.

［6］Stone GW，Cox D，Garcia E，et al.Normal flow(TIMI-3)before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction:analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials［J］.Circulation，2001，104(6):636-641.

［7］熊向暉，黃怡.急性心肌梗死后冠狀動脈自發再灌注的影響因素及其臨床意義［J］.臨床心血管病雜志，2011，27(7):523-525.

［8］陳曉敏，任國慶.心電圖預測急性下壁心肌梗死相關血管的應用價值［J］.江蘇醫藥，2012，38(18):51-52.

［9］Grenne B，Eek C，Sj?li B，et al.Acute coronary occlusion in non-ST-elevation acute coronary syndrome:outcome and early identification by strain echocardiography ［J］.Heart，2010，96(19):1550-1556.