眼部多種糖尿病并發(fā)癥1例報告

王學峰，張孝紅

(濰坊醫(yī)學院附屬益都中心醫(yī)院，山東青州262500)

患者女，60歲，患2型糖尿病20 a，早期血糖控制不佳，曾因糖尿病高滲性昏迷入院治療;無高血壓病史。3.5 a前因糖尿病性白內障行雙眼Phaco+IOL植入術，術后行眼底熒光血管造影(FFA)檢查示:雙眼增殖期糖尿病視網膜病變(PDR)，行雙眼全視網膜光凝(PRP)。術后多次復診雙眼視力均為0.8(矯正1.0)，眼底情況穩(wěn)定。2 a前，因右眼視物不清1周就診，眼科檢查見:右眼視力0.15，瞳孔光反應正常，視盤水腫，顳上側明顯，下方視野缺失(圖1A)。B超示雙側頸動脈管壁粥樣硬化斑塊形成。診斷為前部缺血性視神經病變(AION)，對癥治療后視力恢復至0.25。1.5 a前右眼突發(fā)視物不見1 d來診。眼科檢查見:視力為眼前手動，眼壓正常，瞳孔4 mm，直接對光反應遲鈍，眼底見后極部網膜蒼白水腫，黃斑櫻桃紅色，網膜動脈細，部分動脈白線，血流中斷(圖1B)。診斷為視網膜中央動脈阻塞(CRAO)，給予抗血栓、擴血管、營養(yǎng)神經藥物及高壓氧治療，2周后視力恢復至0.02。1 a前患者因右眼前黑影飄動1周來診，查體見右眼虹膜無紅變，視盤上方新生血管膜，約6～8 PD，周圍有玻璃體及網膜前出血(圖1C)。FFA示動靜脈充盈均延遲，視盤上方大片新生血管膜滲漏熒光(圖2)。左眼視網膜情況穩(wěn)定。診斷為:視盤新生血管膜/右眼，DR增殖期/雙眼，PRP術后/雙眼。行2次局部光凝，觀察1 a，眼底情況穩(wěn)定。

圖1 眼底照像

圖2 眼底FFA像

討論:糖尿病作為一種全身代謝性疾病會影響全身各個系統(tǒng)、器官，會引起糖尿病視網膜病變、糖尿病性白內障、糖尿病視神經病變、眼外肌麻痹等，而且還與視網膜動、靜脈阻塞，繼發(fā)性、原發(fā)性青光眼的發(fā)生和發(fā)展有關。本患者合并發(fā)生糖尿病性白內障、糖尿病視網膜病變、AION、CRAO、視盤新生血管多種病變，為糖尿病眼部病變的典型病例。糖尿病眼部病變與糖尿病引發(fā)的血管病變密切相關，血管病變包括大、中血管與微血管病變，發(fā)生機制包括代謝異常、氧化應激、晚期糖基化終產物、多元醇異常、炎癥因子及細胞因子、細胞黏附分子、血小板蛋白激酶C(PKC)、血管內皮功能改變、血小板激活及遺傳因素等。

糖尿患者視網膜缺血缺氧后，會產生多重血管源性因子，其中引起新生血管形成的生長因子包括胰島素樣生長因子(IGF-1)、堿性纖維細胞生長因子(bFGF)、血管內皮生長因子(VEGF)等，眼內生長因子水平的升高會導致新生血管的生長，包括虹膜、房角、視盤和視網膜表面。新生血管在視盤和視網膜表面以及玻璃體內增殖，逐漸纖維化，形成纖維血管膜。纖維血管膜收縮，引起玻璃體的牽拉，易造成玻璃體出血，出血進一步刺激更多的纖維化和玻璃體牽拉，最終形成牽引型視網膜脫離［1］。

缺血性視神經病變，是由營養(yǎng)視神經、視盤的血液循環(huán)發(fā)生障礙、局部缺氧，導致局部組織水腫的視神經病變，表現(xiàn)為突然視力障礙，眼底可以出現(xiàn)視神經乳頭水腫乃至視神經萎縮。通常指AION。糖尿病這種代謝性疾病或高血壓可損害視神經的微循環(huán)及其局部的自動調節(jié)，導致AION的發(fā)生［2］。

CRAO多見于老年人，發(fā)病率0.85/10萬，多合并心血管疾病高危因素，如高血壓、糖尿病、高血脂等。發(fā)生后，多數(shù)眼的視力可降至眼前手動或指數(shù)，絕大多數(shù)患者預后視力差。CRAO發(fā)生后100 min視網膜就會出現(xiàn)不可逆損傷，內層細胞水腫壞死，正常結構消失，外層光感受器細胞由于接受脈絡膜血供，受影響小，但功能明顯下降。幾周后，雖然動脈可以再通，視網膜重新灌注，但因灌注不足，網膜會處于輕重不等的缺血狀態(tài)，16%～18%的病例可見虹膜新生血管，視盤新生血管少見。為避免或減少新生血管性病變的發(fā)生可行PRP。

本患者糖尿病病史長，白內障術后FFA檢查，確診為PDR，行PRP后，緩解了視網膜缺氧狀況，網膜新生血管萎縮，多次復查病情穩(wěn)定。但糖尿病血管病變是持續(xù)存在的，接連出現(xiàn)AION、CRAO，引起視力嚴重下降，尤其是CRAO后視網膜缺氧加重，重新刺激新生血管生長，周邊視網膜已進行了充分光凝，氧氣自脈絡膜層滲透增加，局部缺氧緩解，從而視盤附近出現(xiàn)新生血管生長的機會增加。因此，我們應該充分認識到糖尿病在眼部的危害，應向患者充分講明糖尿病眼部并發(fā)癥，讓患者認識到糖尿病不但可引起視網膜病變，還可以導致白內障、視神經病變、網膜血管的病變等，讓患者了解糖尿病危害的嚴重性，以便更好地配合治療。

［1］李筱榮，黎曉新，惠延年.糖尿病眼病［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:34-46，156-160.

［2］Monteiro ML.Anterior ischemic optic neuropathy:a comparison of the optic disc area of patients with the arteritic and non-arteritic forms of the disease and that of normal controls［J］.Arq Bras Oftalmol，2006，9(6):805-810.