Wingspan支架置入術治療癥狀性大腦中動脈狹窄臨床觀察

張文學，佟小光

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2天津市環湖醫院)

大腦中動脈狹窄患者每年卒中發生率約8%［1］，在亞洲人群中這一比例更高［2］。據文獻報道，腦動脈狹窄治療上最好是直接置入支架［3］。我們通過回顧性分析天津市環湖醫院收治的46例經皮Gateway球囊成形及大腦中動脈Wingspan支架置入術的患者資料，觀察Wingspan支架置入治療癥狀性大腦中動脈狹窄的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2013年5月共收治癥狀性大腦中動脈狹窄并行Wingspan支架置入者46例，其中男34例、女12例，年齡32～74(52.5±9.7)歲。其中右側大腦中動脈狹窄者 19例(41.3%)，左側 27 例(58.7%)。臨床癥狀以頻繁的短暫性腦缺血發作為主，即頭暈、言語不清、肢體麻木無力等。本組病例均為擇期手術，無急診溶栓行支架置入術者。50歲以下患者均行血管免疫檢查排除免疫性動脈炎、肌纖維發育不良等。

1.2 影像學檢查及評價 所有患者術前均行頭CT或MRI檢查，44例(95.7%)提示有與大腦中動脈狹窄明顯相關的梗塞灶，20例行頭顱CT灌注或MR灌注檢查，均提示病變側低血流灌注。46例患者術前均有顱內CTA、MRA或者DSA證實存在大腦中動脈狹窄，且無明顯的顱內血流代償。大腦中動脈M1段按形態(圖1)分，其中平直型26例、弓型15例、S型5例;按Mori分型分，其中A型者10例，B型者32例，C型者4例;按狹窄程度分，其中中度狹窄(50%～69%)2例，重度狹窄(70%～89%)29例，極重度狹窄(≥90%)15例。

圖1 M1段各形態圖例簡釋

1.3 Wingspan支架置入術手術方法 全麻下采用6F導引導管置于頸內動脈頸段遠端，造影選擇最佳投照角度，測量狹窄部位的長度及狹窄率。使用標準的微導管微導絲技術，在路徑圖指導下以微導管配合將微導絲通過狹窄段置于能夠提供球囊及支架足夠支撐力的合適部位，撤出微導管。沿微導絲送入Gateway球囊至狹窄段，逐漸加壓擴張滿意后撤出球囊，再借助微導絲送入Wingspan支架，逐漸釋放支架滿意后，撤出支架釋放系統，留置微導絲觀察10 min。造影復查后，撤除微導絲和導引導管，縫合股動脈穿刺處。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，采用Fisher確切概率法檢驗;計數資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組46例手術均獲成功，平均管腔狹窄率從術前84.7% ±6.9%降至術后 21.2% ±14.4%，(P ＜0.05)。本組46例患者中，除2例患者術后顱內出血和1例基底節區梗死外，其他患者臨床癥狀均有不同程度緩解。本組病例術中出現并發癥者共3例(6.5%):1例支架置入成功后即刻造影見大腦中動脈支架置入處血管閉塞;1例患者術中支架置入后，造影見造影劑滯留，大腦中動脈顯影延遲，為術側頸內動脈痙攣;1例患者M1段球囊擴張后發生痙攣。術后出現并發癥者共9例(19.6%):1例患者當天腦缺血發作，經MRI證實支架側再發基底節梗死，考慮為穿支動脈閉塞所致;2例患者當天出現意識障礙，經頭CT證實為蛛網膜下腔出血合并顱內血腫;術后第1天有2例患者發生頭暈、惡心、嘔吐等過灌注表現;術后第2天有2例患者短暫性腦缺血發作;術后第3天上消化道出血者1例，考慮過灌注所致;1例患者術后第4天出現頭痛，經頭CT證實為支架側額葉梗死灶內滲血。本組病例中沒有微導絲穿破血管致顱內出血、急性血栓形成、造影劑外滲及其他相關的血管內介入并發癥者。

大腦中動脈M1段平直型、弓型、S型發生并發癥分別為7、2、3例;Mori分型中A型、B型、C型發生并發癥分別為1、9、2例;狹窄程度中中度狹窄、重度狹窄、極重度狹窄發生并發癥分別為1、4、7例。通過Fisher確切概率法計算各分類方法中各型的并發癥發生例數比較有明顯差異(P＜0.05)。通過計算分析M1段形態為S型、Mori C型及極重度狹窄患者并發癥率高，近期療效差。M1段S型患者術中1例發生支架處閉塞，1例發生 M1擴張后痙攣;Mori C型患者術后1例發生支架側基底節梗死，1例發生支架側基底節及顳葉出血，二者均為嚴重并發癥。極重度狹窄者發生腦出血及過度腦血流灌注者中1例為重度狹窄，4例為極重度狹窄。見表1。

表1 不同M1形態、Mori分型、狹窄程度分級患者手術前后管腔狹窄率比較(±s)

表1 不同M1形態、Mori分型、狹窄程度分級患者手術前后管腔狹窄率比較(±s)

注:與S型比較，*P ＜0.05;與C 型比較，#P ＜0.01;與極重度狹窄比較，△P ＜0.05

分類 管腔狹窄率術前 術后M1 92.1% ± 9.4% 26.2% ± 8.4%形態平直型 86.2% ± 7.2% 19.5% ± 8.0%*弓型 82.2% ± 8.3% 19.2% ± 7.6%*S 型 84.5% ± 8.8% 35.0% ± 8.4%Mori分型A 型 85.2% ± 9.0% 16.9% ±12.0%#B 型 84.5% ±10.2% 23.5% ± 8.9%#C 型 85.0% ±11.4% 13.5% ±11.2%狹窄程度中度狹窄 69.0% ± 6.3% 20.0% ± 7.8% △重度狹窄 82.0% ± 7.6% 18.7% ± 8.5% △極重度狹窄

3 討論

顱內動脈粥樣硬化是缺血性卒中的一個重要原因。顱內動脈粥樣硬化引起腦缺血的病理生理機制的復雜性，可以解釋盡管給予“有效的”抗栓藥物治療，但仍然不能達到完全預防卒中的效果［4］。大腦中動脈狹窄的手術治療包括顱外—顱內搭橋術、腦動脈狹窄支架置入術［3］。國外 Henkes等［5］及 Bose等［6］先后發表了用Wingspan支架聯合 Gateway球囊治療癥狀性顱內動脈狹窄的報道，手術成功率近似100%。國內姜衛劍等［7］報道了使用球囊擴張支架治療顱內動脈狹窄取得良好的效果，血管內支架已被成功的應用于顱內外動脈狹窄的治療中，被認為可以提高血管的長期通暢性以及可以防止動脈夾層導致急性閉塞的危險。

本組病例術后狹窄率的改變，與婁萍等［8］報道的國人Wingspan支架置入術治療顱內動脈狹窄的手術結果相似。而國外Fiorella等［9］報道78例患者82處顱內動脈狹窄，術前平均狹窄程度為74.6% ±13.9%、術后為27.2% ±16.7%;Bose 等［6］報道病例術前狹窄為74.9% ±9.8%，術后為 31.9% ±13.6%，我們與之不甚一致。從數據對比中不難發現，國外對此類顱內動脈狹窄的支架治療更為積極，而對血管擴張的程度相對保守。在本組病例中術前M1各形態的平均狹窄率雖差別不大，但術后S型者平均殘余狹窄率最高，且發生并發癥者3例，這與傳統觀念“適當擴張原則”并不矛盾，這提示對于此類大腦中動脈狹窄的支架置入術，M1段的形態較狹窄的改善率對手術并發癥影響更大，更需要引起臨床醫生的高度注意。所以當M1段形態呈S型者，術者在行支架擴張手術時應該以患者的手術預后為目的，而不可以偏執地追求完美的影像效果而引起嚴重的并發癥。按Mori分型分類可發現三者術前平均狹窄率差異并不大，但術后殘余狹窄率以Mori C型者最低，但術后2例發生嚴重并發癥，這說明Mori C型的狹窄在行此類支架置入術時，在相同技術及置入同規格的支架，其狹窄改善最明顯，這提示在Mori C型者形成狹窄的斑塊可能為質地較軟的斑塊，這種斑塊是最不穩定的斑塊，在支架釋放后，斑塊碎裂最容易形成穿支動脈閉塞、斑塊閉塞遠端血管及由于血流突然增大造成的過灌注甚至腦出血。在M1段的顯微解剖研究方面，Rhoton等發現豆紋動脈主要起自分叉前M1段，平均為3支形成多達30支樹枝狀分支血管進入前穿質，這也可能解釋了術后當天1例患者發生短暫性腦缺血發作且呈進展趨勢，MRI證實為支架側基底節區新發急性梗塞灶。這與過度擴張造成豆紋動脈狹窄或閉塞，進而梗塞的情況不謀而合。所以對于Mori C型的狹窄在行支架置入術時，可選用直徑偏小的Wingspan支架，既達到擴張血管的目的也可降低穿支動脈閉塞以及過灌注腦出血的風險，這也提示目前興起的高分辨率核磁對于血管內斑塊形狀檢查的必要性。此外，發生腦出血及過灌注表現者以M1段極重度狹窄的患者居多，這重新提醒了介入醫師對于血管狹窄支架置入術時應適度擴張。由此可見，對M1段S型、Mori C型的極重度狹窄者需謹慎手術，術前一定要仔細評價狹窄部位的解剖學特點，以便評價大腦中動脈支架置入的危險系數，從而提高手術療效和安全性。

然而，支架內再狹窄也是神經介入治療時令人困惑的問題之一。國內相關文獻報道的國人支架后再狹窄的獨立危險因素為吸煙、2個部位以上狹窄以及術后是否規范用藥［10］。此外在控制這些因素的基礎上，藥物涂層支架在動物實驗也取得了初步成效［11］，有望在不久的將來可用于顱內動脈狹窄的臨床治療。另外術后顱內出血、穿支動脈閉塞等嚴重致殘致死并發癥，也嚴重限制了其發展。根據其解剖學的特點，曾一度被否定顱內外血管搭橋術，以其安全性再次受到廣大神經科醫師的青睞。目前，我們認為顱內血管支架和顱內外血管搭橋，兩者應該是相互補充的，醫師應根據具體情況采用最為有效的治療手段，從而給患者帶來更多的選擇。

總之，Wingspan支架置入術治療癥狀性大腦中動脈狹窄有較好的安全性和短期臨床療效。大腦中動脈M1段不同形態、Mori分型及狹窄程度在一定程度上影響手術并發癥發生的頻次，以M1段呈S型、Mori C型及極重度狹窄患者手術并發癥的頻率較高，對此類患者須術前嚴格篩查，支架術后的長期療效還需要大病例樣本及長時間的病例隨訪研究，對于術后再狹窄及支架手術風險系數高的患者是否更適合顱內外的搭橋手術尚待進一步研究。

［1］Bogousslav sky J，Barnett H J M，Fox A J，et al.A therosclerotic disease of the middle cerebra l artery［J］.Stroke，1986，(17):12-22.

［2］Higashida RT，Meyers PM，Connors JJ 3rd，et al.Intracranial angioplasty＆stenting for cerebral atherosclerosis:a position statement of the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，Society of Interventional Radiology，and the American Society of Neuroradiology ［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(9):2323-2327.

［3］Marks MP，Marcellus ML，Do HM，et al.Intracranial angioplasty without stenting for symptomatic atherosclerotic stenosis:long-term follow-up ［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(3):525-530.

［4］Chimowitz MI，Lynn MJ，Howlett-Smith H，et al.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2005，352(13):1305-1316.

［5］Henkes H，Miloslavski E，Lowens S，et al.Treatment of intracranial atherosclerotic stenoses with balloon dilatation and self-expanding stent deployment(WingSpan)［J］.Neuroradiology，2005，47(3):222-228.

［6］ Bose A，Hartmann M，Henkes H，et al.A novel，self-expanding，nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclerotic stenoses:the Wingspan study［J］.Stroke，2007，38(5):1531-1537.

［7］Jiang WJ，Wang YJ，Du B，et al.Stenting of symptomatic M1 stenosis of middle cerebral artery:an initial experience of 40 patients［J］.Stroke，2004，35(6):1375-1380.

［8］婁萍，錄海斌，李強.鎳鈦合金材料自膨脹式Wingspan支架置入癥狀性顱內動脈狹窄血管13例1年隨訪［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(38):7213-7216.

［9］Fiorella D，Levy EI，Turk AS，et al.US multicenter experience with the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous disease:periprocedural results［J］.Stroke，2007，38(3):881-887.

［10］賀雄軍，繆中榮，凌鋒，等.癥狀性大腦中動脈狹窄患者支架置入術后再狹窄影響因素的分析［J］.中國腦血管病雜志，2008，15(11):10-15.

［11］Steinfort B，Ng PP，Faulder K，et al.Midterm outcomes of paclitaxel-eluting stents for the treatment of intracranial posterior circulation stenoses［J］.J Neurosurg，2007，106(2):222-225.