青年人急性心肌梗死危險因素及冠脈病變特點

趙祥海，楊 松，陳燕春

(江蘇大學附屬宜興市人民醫院，江蘇宜興214200)

急性心肌梗死(AMI)是最為嚴重的臨床急癥之一，好發于中老年人群，但隨著生活水平的提高及生活習慣的改變，近年來AMI發病率明顯升高，且出現年輕化趨勢［1］，引起臨床普遍關注。我們對2010年1月～2013年6月入住江蘇大學附屬宜興市人民醫院心血管內科50例≤40歲AMI患者及隨機抽取100例≥65歲AMI患者的臨床特點、危險因素及冠脈病變特點進行回顧性分析，并進行對比分析，總結青年人AMI的發病特點，為臨床早期診斷、治療及干預青年人AMI提供臨床依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 50例≤40歲的AMI患者(青年組)，其中男47例、女 3例，年齡 27～40(35.2±5.6)歲。同時隨機選取≥65歲，且行冠狀動脈造影(CAG)的AMI患者100例(老年組)，其中男62例、女38例，年齡65～82(72.5±8.4)歲。AMI診斷符合2007年10月歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟病協會(AHA)和世界心臟聯盟(WHF)專家組發表的“心肌梗死全球統一定義”的專家共識［2］。排除心絞痛、繼發性心肌梗死、突發性心肌梗死、經皮冠狀動脈支架植入術及冠狀動脈搭橋術相關性心肌梗死。

1.2 兩組AMI危險因素、臨床特點及CAG結果分析 采集患者吸煙、飲酒、高血壓、高脂血癥［3］、糖尿病［3］、冠心病家族史、體質量等資料。比較兩組臨床特點，包括心肌梗死的臨床表現、是否有梗死前心絞痛、住院期間病死率等。并對兩組CAG結果，包括罪犯血管、病變血管支數、分叉病變、血栓病變［4］(血栓評分≥2分)、主干病變等進行比較。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組AMI危險因素的比較 青年組男47例、女3例、肥胖10例、吸煙34例、飲酒22例、高血壓14例、高血脂8例、糖尿病13例、有冠心病家族史9例，老年組男62例、女38例、肥胖14例、吸煙36例、飲酒35例、高血壓42例、高血脂20例、糖尿病30例、有冠心病家族史8例。其中青年組男性、吸煙、飲酒、冠心病家族史患者高于老年組，高血壓患者低于老年組(P均＜0.05)。可見青年組常見的危險因素為男性、吸煙、飲酒、冠心病家族史。

2.2 兩組臨床特點比較 青年組STEMI、有典型癥狀病例高于老年組，NSTEMI、有心絞痛病史病例少于老年組，發病至門急診時間、門球時間、門針時間及住院期間死亡病例均低于老年組(P均＜0.05)。詳見表1。

2.3 兩組CAG結果比較 青年組單支病變35例(左前降支病變17例、左回旋支病變7例、右冠狀動脈病變11例)，雙支病變8例，多支病變2例，分叉病變2例，冠脈正常1例，存在血栓病變43例。老年組單支病變42例(左前降支病變16例、左回旋支病變12例、右冠狀動脈病變12例、左主干病變2例)，雙支病變30例，多支病變28例，分叉病變28例，存在血栓病變72例。其中青年組單支病變及單支病變中左前降支、右冠狀動脈病變，血栓病變高于老年組(P均＜0.05);雙支病變、多支病變及分叉病變等復雜病變低于老年組(P均＜0.05)，兩組罪犯血管無統計學差異。可見，青年組冠脈病變以單支病變及血栓病變為主。

表1 青年組AMI同老年組AMI臨床特征比較

3 討論

隨著生活水平的提高及生活方式的改變，心血管疾病發病率逐年增加，AMI發病呈現年輕化趨勢，而青年人AMI的患病人數不斷增加。大量的臨床試驗表明，降低可控危險因素可以降低AMI的發病率［4］。本文總結發現，青年AMI患者危險因素為男性、吸煙、飲酒、冠心病家族史。雌激素對心血管具有保護作用［5，6］，急性血栓形成的機制在男女性別中存在差異，男性常常合并吸煙、飲酒等不良生活習慣，導致青年人AMI好發于男性。青年人AMI中，男性吸煙者較多，因吸煙可加速動脈粥樣硬化的進程，使血液中炎性介質增加，引起血小板自發性聚集［7］，導致急性冠脈事件形成，使用藥物替代療法可以提高戒煙的成功率［8］。大量飲酒也與青年人AMI關系密切，飲酒量與急性冠脈事件的發生呈U形曲線關系［9］，雖然適度飲酒可以改善血管的反應性，抗血栓形成和減少氧自由基，而過量飲酒可誘發冠狀動脈痙攣、斑塊破裂及血栓形成，從而導致急性冠脈事件發生。另外冠心病家族史是青年人AMI的另一個重要危險因素，流行病學研究發現有冠心病家族史的人發生AMI的時間要比無冠心病家族史早10 a以上［10］。而高血壓則是老年組AMI最主要的危險因素，其次是吸煙、飲酒、糖尿病、高血脂等，在青年組中高血壓、糖尿病、高血脂則占少數，與文獻［11］報道基本一致。

青年組與老年組相比，青年組AMI以STEMI更為多見，且癥狀更為典型。由于青年人大多數為首次發病，發生AMI前心絞痛病史短，或無明確心絞痛病史，無缺血預適應，常伴有血栓形成，故未能建立有效的側支循環，因此發生AMI時胸痛胸悶癥狀典型，以STEMI為主。而部分老年人由于神經功能紊亂、痛覺減退、反應遲鈍、缺血預適應等原因，在發生AMI時癥狀可不典型，僅表現為胸悶、心悸、肩痛、牙痛、氣喘、乏力等非特異性癥狀。兩組發病特點不同決定了發病至門急診就診時間的差異，青年組AMI癥狀典型、程度劇烈，因此得到患者重視，發病就診時間短，而老年組AMI有許多患者僅表現為非特異性癥狀，未能引起患者足夠重視，導致就診時間延長。在本觀察研究中，發現在STEMI中，青年組門球時間或門針時間較老年組短，究其原因，一方面與青年組癥狀典型、心電圖表現典型、明確診斷快等相關，另一方面可能與青年組行急診再灌注治療禁忌證或相對禁忌證少有關。兩組患者病死病例的比較存在顯著性差異，可能與發病至就診時間長短、再灌注治療時間長短、冠脈病變特點及心肌壞死范圍、自身基礎疾病等相關，而發病至再灌注治療的時間長短與AMI預后直接相關［12］。

兩組 AMI患者行 CAG檢查，青年組有1例CAG結果正常，老年組均存在不同程度的冠脈病變，但青年組冠脈病變特點以單支病變、血栓病變等為主，其中單支血管病變占70%、雙支病變占16%、三支病變占4%，而老年組冠脈病變則以雙支、三支、彌漫性病變居多，側支循環形成較青年組充分。兩組AMI患者，不論單支或者多支病變，罪犯血管均依次為左前降支、右冠狀動脈、左回旋支，與國內外相關報道一致。

綜上所述，青年AMI常伴有明確的危險因素，如吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、遺傳等，因此對于青年人，如能積極開展健康教育，普及衛生知識，重視危險因素的控制，嚴格戒煙，加強對高血壓病、高血脂、糖尿病的防治，對有遺傳因素的高危人群早期做好預防工作，可明顯減少AMI的發生。同時，青年人AMI癥狀典型，以STEMI為主，冠脈病變以單支、血栓性病變等為主，側支循環形成少，故一旦發生急性冠脈事件，如能及時就診，盡早行血運重建術，可明顯改善預后，減少并發癥，降低病死率。對于已經發生AMI的青年患者，更需控制危險因素，加強標準化心血管疾病二級預防治療，改善遠期預后。

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