血糖波動度對重型顱腦損傷患者預后的影響

張 豐，張家留，潘 昕，于如同

(1江蘇省中西醫結合醫院，南京210028;2徐州醫學院附屬醫院)

重型顱腦損傷是臨床最常見的高致死率及高致殘率的外科疾病［1］。目前，國內外尚缺乏統一的早期評估重型顱腦損傷患者預后的“金標準”［5，6］。文獻報道，外傷患者的血糖波動與預后有明顯相關性［7，8］。2012年3月～2013年3月，我們觀察了血糖波動度對重型顱腦損傷患者預后的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇江蘇省中西醫結合醫院重型顱腦損傷患者95例，均經頭顱CT檢查確診。男56例(58.9%)、女39 例(41.1%)，年齡 17～55 歲、平均37歲。有糖尿病病史4例。損傷嚴重程度評分(ISS)20～36分、平均30分，簡明損傷定級標準(AIS)評分3～5分，格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)3～14分、平均8分，機械通氣時間0～10 d、平均8 d，入住ICU時間 7～19 d、平均13 d，住院時間9～21 d、平均18 d，傷后隨訪時間6～8個月、平均6個月。排除既往有腦中風病史或其他基礎疾病存在中樞神經系統后遺癥者。

1.2 方法 患者均在入住ICU 24～72 h予以鼻飼腸內營養液，按照25～30 kJ/(kg·d)供給。初始鼻飼速度為20 mL/h，每隔4 h檢查一次胃內殘留物情況，如殘留物≤200 mL，鼻飼速度調整到50 mL/h，同時床頭抬高≥30°。通過靜脈泵入胰島素，將患者血糖控制在80～110 mg/dL。均檢測末梢血糖，每4 h一次;血糖明顯異常者每小時檢測一次。計算血糖的標準差和偏移百分比，其中偏移百分比是從6個不同血糖水平檢測結果計算所得(＜200、＜150、＜110、＞60、80～110、80～150 mg/dL)。

1.3 預后評估標準 GCS預后評分(GOSE)作為患者預后的標準。通過評估患者整體預后狀況，將患者分為死亡、植物生存狀態、重度功能障礙狀態、中度功能障礙狀態、輕度功能障礙狀態、基本恢復、恢復良好。按照GOSE結果將患者預后分為4個水平，即死亡、植物生存狀態、功能障礙、基本恢復。每一個研究樣本均經過嚴格的系統評分。

1.4 統計學方法 通過順序邏輯回歸模式分析血糖變化與GOSE之間的關系。所有血糖波動檢測結果均用單變量模式和多變量模式獨立分析完成。其中在多變量模式分析中還包括6個潛在因素，即年齡、性別、GCS、急診科狀態、ISS、手術干預。每組數據均進行OR(odds ratio優勢比)檢驗。C-index表示實際的GOSE預測評分(0.5～1);應用四分位距(IQR)表達患者入院時的基本特征。P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 不同血糖水平偏移百分比及標準差的總體變化 4例患者血糖水平﹤200 mg/dL，平均標準差2.3%，偏移百分比0～36%;7例患者血糖水平﹤150 mg/dL，平均標準差13.0%，偏移百分比0～96%;20例患者血糖水平﹤110 mg/dL，平均標準差58.0%，偏移百分比0～100%;1例患者血糖水平﹥60 mg/dL，平均標準差0.6%，偏移百分比 0～8%;36例患者血糖水平80～110 mg/dL，平均標準差60.0%，偏移百分比30%～100%;19例患者血糖水平80～150 mg/dL，平均標準差18.0%，偏移百分比0～100%;平均血糖值125 mg/dL，偏移百分比80%～177%;血糖平均標準差26%，偏移百分比10%～96%;8例患者平均血糖＜60 mg/dL，平均標準差40%，偏移百分比42%。

2.2 GOSE單變量順序邏輯回歸模式分析結果見表1。95例患者中，平均腸內營養為1 500 kJ(IQR 500～1 800)、平均胰島素用量 18.5 U(IQR 6～80);末梢血糖平均值為125 mg/dL，血糖監測的平均標準差25 mg/dL，偏移百分比在80%～110%者占60%，80%～150%者占21%。8例(8.4%)患者表現為單純低血糖，通過靜注高糖糾正。患者傷后6個月的功能恢復情況:出院前死亡13例(13.7%)，植物生存狀態 12 例(12.6%)，存在不同程度的功能障礙55例(57.9%)，恢復理想15例(15.8%)。

表1 GOSE單變量順序邏輯回歸模式分析結果

2.2 GOSE多變量順序邏輯回歸模式分析結果見表2。

3 討論

研究報道，血糖波動大與患者預后有明顯的相關性，但是如何界定血糖的合理范圍仍不明確［8，9］。雖然Kreutziger等［11］研究把這種血糖波動與患者預后之間的關聯性視為偶然，認為兩者之間缺乏統計學意義;但是我們在研究中應用血糖波動的標準差和血糖檢測的偏移百分比證實，重型顱腦損傷患者血糖波動大不利于其的預后，血糖波動越大，遠期神經功能恢復越差。

平均血糖的標準差是評定血糖波動的一種方法。Wahl等［12，13］研究證實，標準差值大與 ICU 總體死亡率有關。其實這種血糖平均標準差或血糖偏移百分比均能代表血糖波動的幅度。然而，Van den Berghe等［14］研究認為，真實地反映血糖水平也應考慮檢測血糖的時間窗，遺憾的是目前沒有文獻涉及到有關依賴時間點研究血糖波動度的報道。此前有文獻報道對2型糖尿病的研究應用標準差，但沒涉及到偏移百分比［15］。本研究對患者均進行了系統的血糖監測，尤其是偏移百分比的應用，客觀地反映了時間依賴因素。從標準差、偏移百分比與遠期GOSE有明確關聯性的結論中發現，血糖變化的時間窗與變化的幅度均可作為重癥顱腦損傷患者評定預后的因素。

目前，許多文獻涉及到血糖變化與預后的關系，并且均經過多中心隨機研究，但如何界定重癥患者理想血糖的范圍仍存在爭議［16，17］。本研究認為，基于順序邏輯回歸模式分析，把血糖控制在理想范圍(80～110 mg/dL)能潛在改善患者的預后。有研究認為嚴格的血糖控制對重型顱腦損傷患者存在一定的風險性［18，19］。一些臨床回顧性研究證實，偶發血糖＜60 mg/dL與病死率沒有明顯的關聯性［20］。本研究多變量回歸模式分析結果顯示，重型顱腦損傷患者的頑固性低血糖狀況嚴重影響其遠期神經功能恢復。

本研究仍存在一定的不足，如研究樣本較少，研究對象的平均年齡偏低，有糖尿病史者僅為4.2%，缺乏患者受傷前全身功能狀況評估的資料，缺乏顱內壓檢測的多變量回歸模式分析資料等。因此，關于血糖波動度對重型顱腦損傷患者預后的影響有待于進一步探討。

［1］Egi M，Bellomo R，Stachowski E，et al.Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients［J］.Anesthesiology，2006，105(2):244-252.

［2］Langlois JA，Rutland-Brown W，Thomas KE.The incidence of traumatic brain injury among children in the United States:differences by race［J］.J Head Trauma Rehabil，2005，20(3):229-238.

［3］Langlois JA，Rutland-Brown W，Wald MM.The epidemiology and impact of traumatic brain injury:a brief overview［J］.J Head Trauma Rehabil，2006，21(5):375-378.

［4］Salim A，Hadjizacharia P，Dubose J，et al.Persistent hyperglycemia in severe traumatic brain injury:an independent predictor of outcome［J］.Am Surg，2009，75(1):25-29.

［5］Helmy A，Vizcaychipi M，Gupta AK.Traumatic brain injury:intensive care management［J］.Br J Anaesth，2007，99(1):32-42.

［6］Hermanides J，Vriesendorp TM，Bosman RJ，et al.Glucose variability is associated with intensive care unit mortality［J］.Crit Care Med，2010，38(3):838-842.

［7］ Brain Trauma Foundation，American Association of Neurological Surgeons，Congress of Neurological Surgeons.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury［J］.J Neurotrauma，2007，24(Suppl 1):S1-S106.

［8］Bilotta F，Caramia R，Cernak I，et al.Intensive insulin therapy after severe traumatic brain injury:a randomized clinical trial［J］.Neurocrit Care，2008，9(2):159-166.

［9］Muggeo M，Zoppini G，Bonora E，et al.Fasting plasma glucose variability predicts 10-year survival of type 2 diabetic patients:the Verona Diabetes Study［J］.Diabetes Care，2000，23(1):45-50.

［10］Bartlett J，Kett-White R，Mendelow AD，et al.Recommendations from the Society of British Neurological Surgeons［J］.Br J Neurosurg，2008，12(4):349-352.

［11］Kreutziger J，Schlaepfer J，Wenzel V，et al.The role of admission blood glucose in outcome prediction of surviving patients with multiple injuries［J］.J Trauma，2009，67(4):704-708.

［12］Wahl WL，Taddonio M，Maggio PM，et al.Mean glucose valuespredict trauma patient mortality［J］.J Trauma，2008，65(1):42-47.

［13］Gale SC，Sicoutris C，Reilly PM，et al.Poor glycemic control is associated with increased mortality in critically ill trauma patients［J］.Am Surg，2007，73(5):454-460.

［14］van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients［J］.N Engl J Med，2001，345(19):1359-1367.

［15］Van den Berghe G，Schoonheydt K，Becx P，et al.Insulin therapy protects the central and peripheral nervous system of intensive care patients［J］.Neurology，2005，64(8):1348-1353.

［16］Preiser JC，Devos P，Ruiz-Santana S，et al.A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units:the Glucontrol study［J］.Intensive Care Med，2009，35(10):1738-1748.

［17］Thomas G，Balk EM，Jaber BL.Effect of intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation on acute kidney injury in severe sepsis［J］.Am J Kidney Dis，2008，52(1):13-17.

［18］NICE-SUGAR Study Investigators，Finfer S，Chittock DR，et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients［J］.N Engl J Med，2009，360(13):1283-1297.

［19］Matsushima K，Peng M，Velasco C，et al.Glucose variability negatively impacts long-term functional outcome in patients with traumatic brain injury［J］.J Crit Care，2012，27(2):125-131.

［20］Griesdale DE，Tremblay MH，McEwen J，et al.Glucose control and mortality in patients with severe traumatic brain injury［J］.Neurocrit Care，2009，11(3):311-316.