廣西壯族與漢族患者體外循環中凝血指標變化的對比研究

銀世杰，李永錄，蔡元春，武 偉，黃海清

(1廣西中醫藥大學第一附屬醫院，南寧530023;2廣西醫科大學第一附屬醫院心血管病研究所)

心臟手術體外循環過程中，一方面由于血液與體外循環管道直接接觸及灌注泵的機械滾壓，使血細胞遭到嚴重破壞，直接或間接激活凝血和纖溶系統;另一方面由于體外循環中血液稀釋、低溫、凝血因子消耗等，易使心臟手術后發生出、凝血功能紊亂［1］。其中，血液稀釋是降低凝血因子濃度的一個重要因素，增加術后出血的風險［2］。2011年7月～2013年7月，本研究觀察了40例廣西壯族與漢族患者行心內直視手術體外循環下凝血指標的變化，比較了兩個民族人群在體外循環下凝血指標的差異，為減少心臟手術后并發癥的發生提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇廣西中醫藥大學第一附屬醫院40例擇期行體外循環心內直視手術患者，按數字表法隨機分成兩組，壯族組20例，男13例、女7例，年齡(31.3 ±18.1)歲，體質量(47.7 ±18.3)kg，心胸比0.57±0.05。漢族組20例，男12例、女8例，年齡(37.8 ±21.3)歲，體質量(47.9 ±16.6)kg，心胸比0.60±0.06。兩組術前ASA分級均為Ⅱ～Ⅲ級。患者均無肝、腎功能異常;無高血壓、糖尿病等代謝系統疾病;無腫瘤、免疫系統疾病;無貧血、凝血功能障礙。患者均為第一次手術［3］。兩組性別、年齡、體質量、心胸比等比較均無統計學意義(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術方法 麻醉前用藥為哌替定1～2 mg/kg、東莨菪堿0.006～0.010 mg/kg。均用咪達唑侖、異丙酚、維庫溴銨、芬太尼、七氟醚行靜吸復合麻醉，不合作患兒肌注氯胺酮5～8 mg/kg誘導后入室。氣管插管后用Datex-Ohmeda Aestiva/5麻醉機行控制呼吸，連續監測ECG、SpO2、有創動脈壓、鼻咽溫度與直腸溫度［3］。壯族組行室間隔修補術、二尖瓣置換術、主動脈置換術、二尖瓣主動脈瓣雙瓣置換術分別為7、5、4、4 例，漢族組分別為7、5、4、4 例。

1.2.2 體外循環方法 應用意大利Dideco膜式氧合器、科威·一次性使用體外循環管道及德國StockertⅢ體外循環機。體外循環預充液量需通過術前紅細胞壓積計算，體外循環建立方法同文獻［3］。體外循環停止標準同文獻［4］。停跳患者心肌保護方法:轉流至鼻咽溫32℃時阻斷主動脈，經主動脈根部間斷灌注St.Thormas停搏液，灌注首量為20 mL/kg，灌注流量為150～200 mL/min。每隔30 min再次灌注動脈氧合血高鉀停搏液，劑量為首量的一半。體外循環期間，鼻咽溫控制在30℃左右［5］。不停跳患者心肌保護方法:心內手術期間鼻咽溫控制在31～33℃，不灌注心臟停搏液，順行或逆行持續灌注氧合血，在心臟緩慢空搏狀態下完成心內手術操作［6］。

1.2.3 檢測方法 注射肝素前(T1)、注射魚精蛋白后10 min(T2)、關胸骨時(T3)、手術后4～5 h(T4)，分別采用BECKMAN COULTER LH 750型自動血液學分析儀、阻抗法檢測血小板計數(PLT);用BECKMAN COULTER ACL TOP型自動血液凝固分析儀檢測血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB);用美國Fisher公司生產的D-二聚體(D-D)檢測試劑盒檢測D-D。并記錄24 h內胸腔引流量、濃縮紅細胞用量、血漿用量、體外循環時間、手術時間等臨床指標。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料用±s表示，比較用t檢驗，多組計量資料比較用重復測量資料的方差分析;計數資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間凝血功能指標比較 見表1。

2.2 兩組臨床指標比較 見表2。

表1 兩組不同時間凝血功能指標比較(n=20，±s)

表1 兩組不同時間凝血功能指標比較(n=20，±s)

注:兩組同時間各指標比較，P 均 ＞0.05;組內與 T1比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L) D-D(ng/mL) PLT(×109/L)壯族組T1 12.50 ±2.75 32.90 ± 3.60 13.50 ±1.31 3.50 ±0.74 214.2 ±107.9 230.5 ±74.7 T2 18.60 ±3.30＊＊ 42.00 ±10.40＊＊ 12.30 ±2.20＊＊ 2.42 ±0.82＊＊ 287.0 ±140.8＊＊ 131.1 ±38.0＊＊T3 17.00 ±3.21＊＊ 32.70 ± 5.87 10.60 ±1.81＊＊ 2.67 ±0.84＊＊ 267.6 ±131.6＊＊ 152.9 ±46.1＊＊T4 13.80 ±1.96* 28.30 ± 4.53 11.10 ±1.74＊＊ 3.18 ±0.90＊＊ 300.3 ±151.9＊＊ 170.9 ±52.3＊＊漢族組T1 12.10 ±2.95 32.00 ± 2.90 13.60 ±1.31 3.67 ±1.00 239.7 ±114.7 217.6 ±67.8 T2 17.30 ±1.96＊＊ 39.70 ±11.4＊＊ 11.60 ±3.14＊＊ 2.52 ±0.87＊＊ 328.4 ±148.7＊＊ 116.8 ±34.9＊＊T3 15.90 ±2.14＊＊ 32.50 ± 5.72 10.40 ±1.54＊＊ 2.71 ±0.82＊＊ 291.2 ±140.7＊＊ 130.3 ±45.1＊＊T4 13.00 ±1.41* 32.50 ±12.80 11.80 ±3.02＊＊ 3.26 ±0.89＊＊ 340.3 ±164.7＊＊ 158.5 ±44.8＊＊

表2 兩組臨床指標比較(n=20，±s)

表2 兩組臨床指標比較(n=20，±s)

組別 體外循環時間(min) 手術時間(min) 24 h胸腔引流量(mL) 濃縮紅細胞用量(U) 血漿用量(mL)壯族組 78.5 ±25.6 206.5 ±36.2 253.7 ±120.3 8.7 ±2.0 875.0 ±293.1漢族組 72.8 ±25.1 207.6 ±28.7 250.0 ±148.7 7.4 ±1.6 682.5 ±214.1 P 0.482 0.916 0.543 0.031 0.023

3 討論

廣西是我國多民族聚居最突出的地區，由于地域、氣候、人文及風俗習慣不同，造就了一個獨特的少數民族——壯族。研究不同民族體外循環凝血功能的差異，不僅有助于探索各民族間的相互關系，而且對探索某些體外循環后并發癥的發生有重要意義。

心臟手術后異常出血是患者病死率增加的主要原因之一［7］。體外循環是一個復雜的過程，它不僅引起PLT數量和質量改變，也可引起凝血功能紊亂以及纖溶系統激活［8］。心臟手術體外循環影響PLT，PLT耗竭被認為是術后早期失血和凝血功能異常的嚴重危險因素［9］。本研究中，與 T1時點比較，T2、T3、T4時點PLT計數顯著減少。隨著時間的延長，T3、T4時點PLT計數逐漸增加，本研究結果與趙巖巖等［10］研究結果一致。體外循環過程中，隨著體外循環時間延長，PLT不斷減少，其可能原因是PLT在體外循環管道表面發生可逆性的聚集，在體外循環初期表現為PLT明顯減少，在體外循環后期逐漸回升。

PT、APTT、TT、FIB、D-D 是臨床上常用的監測出、凝血功能的指標。APTT反映內源性凝血系統是否異常，其可準確地監測魚精蛋白拮抗肝素殘留及肝素反跳［11］。PT是反映外源性凝血系統是否異常的指標。TT主要反映凝血過程中，FIB轉變為纖維蛋白的過程，FIB是反映纖溶系統變化的主要檢測指標［12］。FIB減少、肝素用量不足及體內殘余肝素是體外循環后發生出、凝血功能紊亂的重要因素。D-D是反映纖溶活性的重要指標。本研究中，壯族組、漢族組 PT、APTT在 T2時點比 T1時點明顯延長，PT在T3時點比T1時點明顯延長，TT在T3時點比T1時點明顯縮短。與T1時比較，T2、T3、T4時點的D-D含量明顯增加。FIB含量在T2、T3兩個時點均明顯低于T1，其含量隨時間延長不斷增加，但T4時點仍低于T1。提示在體外循環過程中，不僅內、外源性凝血系統功能異常，還可觸發纖溶系統變化。本研究中，24 h濃縮紅細胞用量、血漿用量壯族組比漢族組明顯減少。其可能的原因為:①壯族組機器血回輸量多于漢族組;②壯族組淺低溫心臟不停跳手術多于漢族組［3］;③人為因素，可能由于每位臨床醫生對患者病情的評估及使用異體血的指征各異，導致術后用血量差異。本研究中，兩組間各時點PLT、PT、APTT、TT、D-D差異均無統計學意義。提示廣西壯族與漢族患者在體外循環心內直視手術過程中凝血功能無差異。也可能由于樣本量小、凝血指標有限而未發現差異，有待進一步探討。

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