尿白蛋白/肌酐預測冠心病患者冠狀動脈病變程度的臨床意義

潘文潔，劉 蕊，李 蓉

(1天津醫科大學，天津300120;2天津市人民醫院)

近年來，尿白蛋白排泄率作為心血管疾病獨立的預測因子已逐漸得到認同。微量白蛋白尿不僅是反映腎臟血管病變的早期指標，也是全身血管內皮細胞受損的重要標志。目前，國內學者對尿白蛋白/肌酐(ACR)用于預測冠脈病變風險臨界值的研究尚少。本文通過比較182例患者的ACR及冠脈造影Gensini積分，探討ACR與冠脈病變程度的相關性，以及采用不同臨界值時，ACR預測冠脈病變的價值比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年12月～2013年3月因胸痛而在天津市人民醫院心內科住院患者182例，其中男138 例、女44 例，年齡(59.92 ±9.48)歲。患者均經冠脈造影，根據血管病變支數分為造影正常組21例、單支病變組24例、雙支病變組47例、多支病變組(≥3支)90例。根據冠脈造影結果確定為冠心病161例，根據中國2型糖尿病防治指南(2010版)中的診斷標準及2010年中國高血壓防治指南制定的診斷標準，將161例冠心病患者隨機分為單純冠心病組38例，合并高血壓組77例，合并2型糖尿病組19例，合并高血壓及2型糖尿病組27例。均排除急慢性腎炎、腎功能不全、泌尿系感染、明確的急性炎癥、免疫系統疾病、惡性腫瘤。同時選取本院50例健康體檢者為正常對照組，男35例、女15 例，年齡(57.55 ±5.81)歲，均排除冠心病、高血壓、2型糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 患者于入院后第2天留取晨尿10 mL，對照組留取當日晨尿10 mL，1 500 r/min離心10 min，使用ARCHITECT C16000全自動生化分析儀、酶法檢測尿肌酐，試劑由威特曼生物公司提供。使用SIEMENS BNII ProSpecs特種蛋白儀、散射比濁法檢測尿白蛋白，試劑由SIEMENS公司提供。結果以ACR表示，ACR=尿白蛋白/尿肌酐/113×1 000 000。

1.2.2 冠脈造影及Gensini積分計算方法 采用Juddkins法，多體位投照完成冠脈造影，至少兩個正交投照體位發現冠脈病變，由兩位心臟介入醫師進行結果判讀。根據美國心臟病協會規定的冠脈血管圖像記分分段評價標準，用Gensini法［1］評定受檢者每支冠脈血管的狹窄程度。各支血管積分之和即為該患者冠脈Gensini積分。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS17.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以±s表示，各組間比較用單因素方差分析;非正態分布的計量資料以中位數及四分位數表示，各組間比較用秩和檢驗;計數資料比較用χ2檢驗;Gensini積分與ACR進行Spearman相關分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組Gensini積分與ACR結果比較 見表1。

表1 各組Gensini積分與ACR結果比較

2.2 Gensini積分與ACR的相關性分析 造影正常組、單支病變組、雙支病變組、多支病變組Gensini積分與 ACR 均呈正相關(r分別為 0.544、0.473、0.612、0.623，P 均 ＜ 0.01)，患者 Gensini積分與ACR 存在正相關(r=0.663，P ＜0.01)。

2.3 不同臨界點ACR預測冠脈病變的比較 以冠脈造影結果為判斷患者冠脈損傷的金標準，A組以中國2型糖尿病防治指南(2010版)中提出的ACR正常值為臨界點(男性≥22 mg/g、女性≥31 mg/g)，造影正常組、單支病變組、雙支病變組、多支病變組陽性例數分別為 0、0、13、45例;靈敏度、特異度、Youden’s指數分別為35.8%、100%、0.36。以正常對照組ACR的95%位數(9.36 mg/g)為臨界點，各組陽性例數分別為2、8、33、76例，靈敏度、特異度、Youden’s指數分別為 72.7%、90.5%、0.63。

2.4 高血壓、2型糖尿病對ACR的影響 正常對照組、單純冠心病組、合并高血壓組、合并2型糖尿病組、合并高血壓及2型糖尿病組的ACR分別為4.22(3.62～ 6.06)、9.91(5.17～ 14.34)、16.26(8.54～ 27.46)、15.77(7.52～ 26.47)、20.96(11.79～29.64)mg/g，正常對照組、單純冠心病組、合并高血壓組、合并2型糖尿病組、合并高血壓及2型糖尿病組的ACR依次升高(P＜0.05或＜0.01)。

3 討論

正常腎小球基底膜具有孔徑屏障和電荷屏障，使血漿中帶負電荷的中等分子及大分子蛋白質不易通過。當腎小球基底膜濾過孔徑增大、電荷屏障作用降低時，尿中白蛋白排出量增多，出現微量白蛋白尿、大量白蛋白尿或蛋白尿［2］。微量白蛋白尿是指尿白蛋白排泄速率在20～200 μg/min或30～300 mg/24 h［3］。

近年研究認為，動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥反應性疾病，血管內皮細胞活化及損傷、內皮屏障功能障礙是動脈粥樣硬化和冠心病發生的重要因素［4］。內皮細胞功能障礙可引起血管內膜氨基葡聚糖、硫酸肝素含量減少，改變血管內皮功能及細胞外基質，導致血管壁通透性增加、脂質進入血管壁，最終促進動脈粥樣硬化過程［5］。Schmieder等［6］研究發現，在調整了尿白蛋白基準、血壓及其他可能的干擾因素后，尿白蛋白升高與心血管疾病導致的死亡及心血管疾病的結局(心血管事件、心肌梗死、中風、心力衰竭)有關。Scott等［7］研究認為，即使在正常范圍內的尿白蛋白，也是一個預測心血管疾病和全因死亡率的獨立危險因素。

流行病學研究表明，微量白蛋白尿與冠脈病變相關，隨著冠脈病變程度增加而增加［8］。本研究顯示，在冠心病不同冠脈病變組中，冠脈病變支數越多，ACR越高;Gensini積分越高，ACR隨之升高。雖然造影正常組與單支病變組的ACR差異無統計學意義，但造影正常組ACR仍高于正常對照組，這可能是造影正常組的冠脈造影顯示左前降支、左回旋支、右冠脈狹窄最嚴重處＜50%;但這并不說明患者的冠脈完全沒有出現狹窄，只是沒有達到病變的判斷標準，而這時ACR已經出現升高。相關分析顯示，ACR與Gensini積分存在一定的正相關，說明冠脈病變程度及范圍與ACR水平密切相關。蘇華等［9］研究顯示，在原發性高血壓患者中，尿白蛋白陽性患者比陰性患者有更高的冠心病發病率和更嚴重的冠脈狹窄性病變。賀濤等［10］發現，微量白蛋白尿與冠脈狹窄指數呈顯著正相關，且隨冠脈狹窄程度增加而增加。Cottone等［11］研究表明，ACR與冠脈病變程度密切相關，與冠脈病變支數明顯相關，隨著病變支數增加而升高。在排除了冠心病混雜因素影響后，ACR仍與冠脈病變程度及范圍有明顯的相關性，提示ACR對冠脈病變程度及范圍具有獨立的預測價值。

目前，臨床上常用的ACR臨界點為男性≥22 mg/g、女性≥31 mg/g，這一范圍適用于評價糖尿病腎病，并不適用于預測冠心病患者冠脈病變的嚴重程度。本文研究顯示，如果以9.36 mg/g作為臨界點，則提高了ACR預測冠脈病變的陽性率及靈敏度，Youden’s指數為0.63。在降低了ACR的臨界點后，提高了其對心血管事件的發生及嚴重程度的預測作用，Lee等［12］研究顯示，與較低數值的微量白蛋白尿(＜15 mg/g)患者比較，較高數值的微量白蛋白尿(15～29.9 mg/g)患者的總動脈內膜厚度、頸總動脈內徑異常比率、頸總動脈斑塊發生率顯著升高;預測異常的動脈粥樣硬化，最好的ACR臨界點是15 mg/g。我國學者對ACR用于預測冠脈病變臨界點的研究尚少，還需大規模的臨床研究。

在原發性高血壓及2型糖尿病患者中，伴微量白蛋白尿的現象較為普遍，ACR是檢出原發性高血壓及2型糖尿病早期腎損害的敏感指標。本研究結果顯示，冠心病患者ACR顯著高于正常對照組，而合并高血壓或2型糖尿病患者的ACR高于單純冠心病患者，同時合并高血壓與2型糖尿病患者的ACR更高。因此，使用ACR預測冠脈病變時，應考慮到高血壓與2型糖尿病對ACR的影響，適當調整ACR臨界點，以提高其敏感度、特異度。

綜上所述，ACR因標本方便易得、測定簡便，且與冠脈病變程度有良好相關性，作為一種無創的檢查方法，對心血管疾病的早期預防、早期診斷、早期治療有重要的參考價值和臨床意義。

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