濟南軍區總醫院抗菌藥物臨床應用專項整治效果分析

趙穩華，舒 鶴，張 莉，郭晉敏

近年來，由于不合理使用抗菌藥物，導致了病原菌耐藥性增強，進而出現了治療效果不佳、藥源性疾病增加和醫療資源浪費等諸多問題，這說明抗菌藥物臨床應用的管理已成為醫療機構醫療質量管理的一項重要內容［1，2］。本文通過對整治前后筆者所在醫院住院患者抗菌藥物的臨床應用進行統計分析，以期了解專項整治活動的成效，為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1．1 資料來源 調取筆者所在醫院數據庫中2011年01月—08月和2012年01月—08月住院患者抗菌藥物使用信息（包括藥品的規格、劑量、用藥數量以及銷售金額等）進行統計分析。藥品統計范圍以《2012年衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治方案》的要求為標準，其中外用制劑、抗結核病藥、抗病毒藥及抗寄生蟲藥不計入本文統計范圍。

1．2 分析指標 以抗菌藥物使用比例、抗菌藥物使用強度及抗菌藥物金額占藥品總金額比例作為評價指標。限定日劑量（defined daily dose，DDD）值主要參照 2011年04月衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值查詢表，該表未收載的藥品則依據2010年版 《中國藥典臨床用藥須知》、《新編藥物學》（第17版）及藥品說明書推薦的成人平均劑量確定。抗菌藥物使用強度（antibiotics use density，AUD）以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數 （即DDDs／100 人 ／d）表示，其值＝（累計 DDDs／用藥總人天數）×100，可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度。

1．3 統計方法 采用SAS9．2軟件進行數據分析，整治前后數據的比較采用t檢驗。P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2．1 住院患者抗菌藥物使用率、使用強度及藥占比明顯降低 2011年住院患者抗菌藥物使用率一直維持在85%左右，經過專項整治，2012年07、08月抗菌藥物使用率降至55%，達到衛生部住院患者抗菌藥物使用率不超過60%的要求 （圖1）。整治前2011年抗菌藥物使用強度一直在140 DDDs左右，整治后截止至2012年08月已降至38．9，低于衛生部要求的抗菌藥物使用強度不超過40 DDDs的目標值（圖2）。整治前住院患者抗菌藥物使用金額占藥品總金額比例穩定在24%左右，整治后至2012年08月抗菌藥物藥占比已降至12%，與整治前相比降幅達50%（圖3）。

2．2 Ⅰ類切口抗菌藥物使用率明顯降低 2011年Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率為100%，專項整治后，預防使用率大幅下降，尤其《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中所強調的七類手術（腹股溝疝修補術、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查術、頸動脈內膜剝脫術、顱骨腫物切除術和經血管途徑介入診斷術）預防使用抗菌藥物比例降至22%（圖4）。

圖1 整治前后抗菌藥物使用率

圖2 整治前后抗菌藥物使用強度

圖3 整治前后抗菌藥物金額占藥品總金額比例

圖4 整治前后7種Ⅰ類切口抗菌藥物使用率

2．3 各科室使用抗菌藥物情況 2011年01月—08月平均抗菌藥物使用率排名前13的科室，經專項整治，大多數科室抗菌藥物使用率明顯下降，如甲狀腺外科、乳腺外科、普通外科、骨病科、心外科等外科。燒傷以及呼吸科由于其科室專業特點，抗菌藥物使用率仍處于較高水平，雖呈現出下降趨勢，但并無統計學差異（圖5）。專項整治后，各科室抗菌藥物金額比例均明顯下降，即使抗菌藥物使用率變化不十分明顯的科室，如燒傷科、呼吸科、重癥醫學科、小兒內科等科室，下降幅度也均達50%左右（圖6）。

圖5 整治前后各科室住院患者抗菌藥物使用率

圖6 整治前后各科室住院患者抗菌藥物金額占總金額比例

2．4 各類抗菌藥物使用情況 整治前，抗菌藥物使用強度排名前三位的抗菌藥物種類為：頭孢類、青霉素類和氨基糖苷類。經過專項整治，各類抗菌藥物品種使用強度均明顯下降，尤其是氨基糖苷類降幅達80%（圖7）。并且，頭孢類抗菌藥物中各代頭孢的選用結構也發生改變，整治前，主要選用三代頭孢，而整治后，三代頭孢使用強度占總頭孢類抗菌藥物使用強度的百分比從68%下降至56%，二代頭孢使用強度百分比從20%上升至40%，一代頭孢使用強度百分比從1．2%上升至2．6%，四代頭孢整治后使用強度接近0（圖8）。

圖7 整治前后各類抗菌藥物使用強度

圖8 整治前后各代頭孢占總頭孢使用強度百分比

3 討 論

3．1 整治成效分析

3．1．1 住院患者抗菌藥物總的應用情況 2011年的數據顯示整治前筆者所在醫院抗菌藥物臨床應用各項指標都距衛生部要求甚遠，無指征、大劑量、重復、長期、聯合用藥及盲目預防性用藥現象普遍。自抗菌藥物專項整治活動啟動以來，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度以及藥占比均明顯下降，且截至2012年08月，各項指標均符合衛生部的要求。從監測數據變化來看，專項整治活動取得了明顯的進展，住院患者抗菌藥物的濫用情況得到有效的控制。

3．1．2 圍術期用藥更加合理 作為外科切口感染常規控制措施是預防性應用抗菌藥物，但不合理應用會導致預防失敗［4］。專項整治前Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的選擇情況較混亂，大多以三代頭孢、酶抑制劑復合制劑為主，甚至將氨基糖苷類或喹諾酮類常規預防性使用，多藥聯合使用的情況也十分常見。目前Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物主要以一代或二代頭孢為主，藥物選擇方面已趨于合理。Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物用藥時機和時程控制也趨于合理。整治前Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物一般在術前1天甚至入院即開始使用，在術前0．5～2 h使用者甚少，且用至術后至少3 d，有的甚至用至7～10 d，整治后Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物均控制在術前0．5～2 h給藥，并做到對于手術時間超過3 h或術中失血＞1500 ml的手術追加第2劑，用藥時程基本不超過24 h，提高了抗菌藥物臨床應用的合理性。

3．1．3 各科室使用抗菌藥物情況更加合理 通過觀察抗菌藥物使用率排名前13位的科室在整治前后的變化，發現整治后，一類外科系統（如兩腺、普外、神外、骨病及心外科等）抗菌藥物使用率降幅均在50%以上，此類外科系統用藥主要集中在圍術期預防性用藥，與討論3．2的結果一致；另一類，如急診、骨創、兒內、整形及重癥科室抗菌藥物使用率也有所下降，下降幅度低于前類，在15%～25%；第三類如燒傷及呼吸科，整治前后抗菌藥物使用率變化不大，略微有下降趨勢，可能由于其臨床特點，抗菌藥物是這些科室主要的治療藥物［5］，因此用藥指標客觀上會比其他科室（如神經內科）高。為準確分析各科室抗菌藥物使用情況，筆者進一步分析了后兩類科室的抗菌藥物藥占比，它是反映抗菌藥物應用范圍及頻度的重要指標之一，發現后兩類科室抗菌藥物藥占比在整治后顯著下降，降幅均達50%，提示后兩類科室抗菌藥物的選擇以及用藥時程控制也有所改進。但今后需重點監控上述科室的抗菌藥物應用，監測每個醫師的用藥行為，根據患者藥敏結果和藥物特點，制訂優化劑量的治療方案，減少抗菌藥物的總體用量，避免抗菌藥物的不合理應用。

3．1．4 各類抗菌藥物選用情況更加合理 整治前，筆者所在醫院存在優先選擇廣譜、高檔次的頭孢類抗菌藥物現象，三代頭孢集中使用現象嚴重。整治后，二代頭孢使用明顯增加，呈現出規范選藥的用藥趨勢。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》［6］，一代頭孢作為外科Ⅰ類切口手術預防用藥，使用強度在整治后也明顯增加。第四代頭孢菌素如頭孢吡肟，作為特殊管理級抗菌藥物，臨床用藥要嚴格掌握適應證，懷疑有細菌感染時應進行細菌培養和藥敏試驗，從本資料的統計數據來看，整治后抗菌藥物分級管理制度得到有效落實，使用強度基本為0。

氨基糖苷類為靜止期緩效殺菌劑，主要作用于G＋菌及葡萄球菌，整治前以20 DDDs居AUD排名第三位，提示筆者所在醫院使用氨基糖甙類抗菌藥物較為泛濫。而整治后，使用強度只有3 DDDs，降幅超過80%，提示濫用現象得到有效控制。

3．2 專項整治對醫患的影響 筆者所在醫院原有抗菌藥物近百種，整治后保留49個品種，且在品種選擇上征求藥學、重癥、呼吸、兒內、檢驗等科室意見，多部門專家所提合理建議幾乎均被采納，保留經典有效品種，清退部分價格高、療效不確切的品種，做到了優化品種結構。醫師選藥時干擾因素減少，且嚴格把握用藥時程，切實提高了治療效果，降低了患者藥品費用，降低了細菌耐藥概率。品種數量的限制總體來說是對患者有益的，但也存在極少數患者無最合適藥品可選的問題，此時只能通過臨時采購來解決，這對患者用藥的及時性產生一定影響。

綜上所述，筆者所在醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動取得了顯著成效，住院患者抗菌藥物使用情況得到顯著改善。下一步還需繼續加強對抗菌藥物應用的管理，建立行之有效的長期機制，共同營造合理用藥的氛圍。

［1］ Lieber M．The problem of antibiotic resistant bacteria．The important role of environmentally responsive mutagenesis，its relevance to a new paradigm that may allow a solution［J］．Theor Biol Forum，2011，104 （1）： 91－102．

［2］ Ison CA．Antimicrobial resistance in sexually transmitted infections in the developed world：implications for rational treatment［J］．Curr Opin Infect Dis，2012，25（1）：73－78．

［3］中華人民共和國．衛生部．衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］．衛辦醫政發（2012） 32 號，2012－03－05．

［4］宋茂舟，關麗卿，吳云雁，等．三種清潔手術圍手術期抗菌藥物合理應用分析［J］．現代醫院，2012，4（12）：62－64．

［5］王延鵬，周 文．我院各臨床科室抗菌藥物應用分析［J］．齊魯藥事，2012，31（2）：97－98．

［6］中華醫學會，中華醫院管理學會藥事管理專業委員會，中國藥學會醫院藥學專業委員會．抗菌藥物臨床應用指導原則［M］．北京：中國中醫藥出版社，2004．6．