肝硬化合并小肝癌與肝硬化再生結節多層螺旋CT灌注成像分析

李保全，趙宏偉，白雪峰

肝癌常由肝硬化再生結節演變發生而來，兩者關系密切。早期發現和治療之是提高肝癌術后生存率的關鍵。本文通過比較肝硬化合并小肝癌、肝硬化再生結節在灌注參數上的差異，探討256層CT灌注成像對小肝癌早期的診斷價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集筆者所在醫院2011年02月—2013年06月接受256層CT灌注肝硬化患者61例。男37例，女24例；年齡 31～73 歲，平均（50．27±8．49）歲。其中合并小肝癌 31例，21例經手術病理證實，10例經CT增強掃描及B超檢查，結合臨床AFP進行性增高確診；肝硬化再生結節30例，均經6個月以上CT、B超及AFP復查確診。

1．2 檢查方法 使用Philips 256層螺旋CT掃描機，先行肝臟平掃，發現并確定病灶后，以病灶為中心行CT灌注檢查。肘前靜脈注射碘海醇 （370 mg／ml）90 ml和45 ml生理鹽水，注射流率5．0 ml／s，注射后延遲8 s啟動肝臟灌注掃描。將所有數據傳入EBW Philips后處理工作站，利用軟件計中肝臟腫瘤灌注模式進行后處理，將感興趣區 （region of interest，ROI），分別于病灶內、脾實質區、門靜脈、主動脈，小肝細胞癌、再生結節ROI包括整個瘤體，獲取各種灌注參數包括血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、對比劑達峰時間 （time of top perfusion，TTP）、 對比劑平均通過時間（mean transit time，MTT）、毛細血管表面通透性（permeability surface，PS）、 肝 動 脈 灌 注 分 數 （hepatic arterial fraction，HAF）等。

2 結 果

小肝癌病灶的BF、BV及HAF值均明顯高于肝硬化再生結節（P＜0．05，P＜0．01），PS、MTT、TTP 灌注參數值兩者間差異無統計學意義（P＞0．05）。見表1。

3 討 論

肝臟有肝動脈和門靜脈雙重供血，基于核醫學計算器官血流量的原理而發展起來的CT灌注成像，能有效評價肝臟占位性病變血流動力學的變化，與病變的生物學特性相關。肝臟CT灌注成像是指靜脈團注對比劑后，一定時間范圍內對肝臟選定層面進行連續動態掃描，在血管和組織內選定ROI，以獲得該層面內ROI內的密度隨強化時間而變化的曲線，即時間－密度曲線（time－density cure，TDC），采用一定的數學模型分析TDC來獲得灌注值，理論基礎是對比劑所引起的密度改變直接與對比劑聚集的濃度成線性關系，以及對比劑的血流動力學與血液相同［1］。

肝硬化是由多種原因引起的肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現肝細胞結節狀再生和纖維組織增生的一種病理過程。肝硬化結節包括再生結節（regenerating nodules，RN）和肝不典型增生結節（dysplastic nodules，DN），其中DN包括低級別（lowgrade，LGDN）和高級別（highgrade，HGDN）。肝硬化結節經過肝硬化RN、LGDN、HGDN、DN癌變最終演變成小肝癌。肝硬化結節與小肝癌有不同的血流動力學特點，肝硬化結節發展到肝癌的這個過程中，伴隨著肝血竇的毛細血管化和新生血管的生成，結節血供也由以門靜脈血供為主變為以肝動脈血供為主［2］。CT灌注成像可以得到肝臟整體及病變局部肝動脈及門靜脈的血流量，從而定量評價結節的血供情況。

灌注檢查能夠獲取器官微循環信息，得到量化數值。腫瘤血流量與微血管密度呈正相關，同時與腫瘤血管通透性、直徑、腫瘤內部成分相關［3］。CT灌注成像能獲得腫瘤微血管的相關信息。小肝癌主要以肝動脈供血為主，在早期周邊伴有門靜脈供血，隨著腫瘤生長，門靜脈供血逐步減少，肝動脈供血增加，血流速度快及局部血管豐富，導致腫瘤局部血流速度加快呈富血供，灌注成像出現BF、BV及HAF增高。研究表明，96%的再生結節以門靜脈供血為主［4］，因其受到周圍組織增生壓迫，其門靜脈供血也少于正常，相應的BF、BV及HAF均較小肝癌低。本組資料顯示小肝癌的BF、BV及HAF灌注指標明顯高于肝硬化再生結節。因此，BF、BV及HAF灌注指標可作為小肝癌與肝硬化再生結節鑒別診斷的依據。

肝硬化結節經過肝硬化RN、LGDN、HGDN、DN癌變最終演變成小肝癌。在演變的過程中，結節血供也發生了變化，HGDN可有較多的動脈供血。含有亞癌灶的HGDN為早期HCC，灌注表現為HAF升高，所以再隨訪的過程中，如原肝硬化結節出現HAF上升時，應警惕有小肝癌可能。

表1 小肝癌與硬化結節ROI內各灌注參數（±s）

表1 小肝癌與硬化結節ROI內各灌注參數（±s）

注：與硬化結節組比較，＃P＜0．01，＊P＜0．05

組別 n BF BV PS MTT TTP HAF小肝癌 31 342．13±75．81＃ 28．73±6．71＊ 40．14±9．73 9．03±2．13 1．62±0．52 0．51±0．12＃硬化結節 30 150．22±34．31 16．51±3．92 37．61±6．12 9．97±3．21 1．49±0．46 0．21±0．07

［1］肖景坤．肝臟CT灌注成像在肝臟疾病中的研究進展［J］．實用放射學雜志，2008，24（3）：410－412．

［2］任 崧．肝硬化結節多步癌變的病理及影像學表現［J］．臨床肝膽病雜志，2011，27（4）：425－426．

［3］朱月莉，王 濱，史英紅．肝細胞癌腫瘤血管生成與螺旋CT增強特征探討［J］．臨床放射學雜志，2004，23（1）：57－61．

［4］ Masatoshi K．Imaging blood flow characteristics of hepatocellular carcinoma［J］．Oncology，2002，62（suppl1）：48－56．