ICU病原菌監測及干預措施

李桂香，閆 波，郭 華，尹麗麗，呂攀峰

現代醫學實踐證明，醫院感染已成為成功搶救危重患者的障礙之一［1］。ICU集中了醫院各科室危重患者，各種嚴重的基礎疾病導致免疫功能低下，加之氣管插管、氣管切開、深靜脈置管等侵入性操作多，長期大量應用廣譜抗生素，以及醫療設備消毒不徹底，醫護人員未嚴格執行手衛生等，常導致醫院感染發生［2］。有文獻報道，重癥監護室醫院感染要比普通病房高出3～4倍［3］。回顧性分析筆者所在醫院ICU 3年住院患者醫院感染病原菌監測結果，并采取干預措施，以降低醫院感染發生率，縮短住院時間，減少醫療費用。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組140例。男107例，女43例；年齡24～89歲，平均58．2歲。為2009年10月—2012年10月入住ICU患者，基礎疾病為腦出血48例，特重型顱腦損傷56例，高位截癱8例，腹部術后12例，多發傷6例，其他疾病10例。均行氣管插管、氣管切開、應用呼吸機機械通氣、中心靜脈置管、留置導尿等。

1．2 監測方法 由醫院感染控制辦公室專職人員及ICU護士，定期或不定期對ICU空氣和物品表面及呼吸機濕化液、管路出氣口、痰液、尿液、血液、深靜脈導管及引流液做細菌培養。標本均來源于入住ICU 3 d以上患者，標本采集均按常規進行，嚴格無菌操作，所取標本分離培養后，采用全自動微生物鑒定及藥敏測試儀進行細菌鑒定及藥敏試驗。

1．3 結果 采集標本600份，共分離出病原菌295株，其中G－桿菌 213 株 （72．2%），G＋球菌 55 株 （18．6%），真菌 27 株（9．1%）。痰標本分離出病原菌243株占82．3%，尿液分離出18株占6．1%，血液、引流液、導管尖端、呼吸機管路出口端、物品表面分離出病原菌34株占11．5%。G－桿菌中大腸埃希菌占首位。見表1。

表1 2009年—2012年ICU微生物培養分布

2 原因分析

本文資料提示，ICU醫院感染的細菌主要以G－菌為主，病原菌大多來源于呼吸道，與文獻報道一致。這與患者嚴重的基礎疾病和侵入性操作及免疫力低下等有關，傳播途徑主要為醫務人員手和護理操作等。筆者體會到，ICU患者四大并發癥（肺部感染、泌尿感染、皮膚壓瘡、角膜潰瘍）預防中，肺部感染的預防控制是最大難題，很多患者死于肺部感染。因為這些患者意識障礙，臥床時間長，營養支持跟不上，咳嗽咳痰無力，痰液墜積，加上氣管插管或氣管切開，破壞了機體正常防御屏障，呼吸道黏膜纖毛運動受損，氣道開放、干燥，痰液黏稠，細菌易繁殖。機械通氣，頻繁吸痰，管路感染及濕化器等是引起下呼吸道感染的重要原因。由于建立人工氣道，咽喉部肌肉松弛，胃內容物反流誤吸，又成為重要的感染來源之一。有研究證實，定植于下呼吸道的革蘭陰性菌有20%～40%來源于消化道［4］。也有研究對ICU收治危重患者的感染部位做過分析，下呼吸道感染占醫院感染的51．4%［5］。因此，ICU患者醫院感染監控的重點部位是下呼吸道感染，管控的重點病原菌是G－菌。

3 干預措施

3．1 加強ICU室內環境管理 嚴格落實消毒隔離制度，室內空氣消毒2次／d，物品儀器設備及床檔床表面每天酒精擦拭，地面84消毒液擦地，病房定時通風，保持室內空氣清新，通風2次／d，30 min／次，通風是最有效的保潔措施。室溫保持在22～24℃，相對濕度為60%～70%，每月空氣培養及醫護人員手細菌學監測。

3．2 加強手衛生管理 洗手能有效地預防和控制病原體傳播，保持手衛生是最基本、最有效減少交叉感染的控制措施。美國《預防VAP護理操作指南》建議，在護理操作后，當手上有明顯體液污染物時，應使用抗菌肥皂洗手，手上無體液污染時，可使用含乙醇成分的速干手消毒劑。黃潔貞等［6］報道，經過洗手干預后，ICU醫護人員手衛生監測合格率由41．7%上升到 87．5%，醫院感染率從 20．6%下降到 9．5%。

3．3 加強口腔護理 口腔細菌移位肺部，增加下呼吸道感染機會，應加強口腔護理。經口氣管插管者，由雙人操作進行口腔沖洗，可用0．9%生理鹽水、3%過氧化氫或康復新液、益口含漱液等，從不同方向對口腔的各個部位緩慢沖洗，邊沖邊洗，反復多次，直至吸出液清潔，口腔無味為止。操作前先將氣囊充滿氣體，固定氣管導管，取出牙墊，沖洗干凈，吸凈鼻咽部、口咽部分泌物。棄去膠布，采用紗布繃帶，將口腔導管固定牢固。

3．4 加強氣道和呼吸機管路管理 定時翻身叩背，根據病情使用機械排痰。濕化液為滅菌注射用水，吸入氣體溫度保持在36～38℃，防止呼吸道干燥不適，促進呼吸道黏膜的纖毛運動，易于分泌物排出。隨機霧化吸入3次／d，15～20 min／次，霧化吸入藥液嚴禁加入濕化罐內，以免產生結晶、沉淀物而損壞加溫加濕器的電熱蒸發面，影響加濕器性能。霧化完畢，進行有效叩背，促進痰液排出。最好使用一次性呼吸機管路，管路和加濕器更換 1 次 ／周，氣道濕化液更換 1 次 ／24h［7，8］，積水瓶在管路最低位，呼吸機管路內的冷凝水為高污染物，應及時傾倒，防止體位變化時，冷凝水倒流入管道而引起誤吸。有研究報道，消毒使用1周后的呼吸機加濕器細菌培養陽性率100%，說明呼吸機加濕器是一個細菌容易滋生、滯留和繁殖的場所［9］。夏世紅［10］報道，選擇加濕器環氧乙烷滅菌方法和無菌密閉注水方式是減少患者肺部感染的有效途徑。

3．5 體位管理 視患者病情而定，可取坐位、半臥位，長時間仰臥位可增加細菌吸入和定植的危險。抬高床頭30～45°，保持30 min，能有效防止胃內容物反流誤吸。由于建立人工氣道，咽喉部肌肉會有不同程度松弛，會厭功能的障礙和胃管、氣管插管形成的胃肺感染樹，容易發生誤吸。因此機械通氣患者在進行腸內營養過程中半臥位30°以上，是最重要的保護因素。

3．6 嚴格無菌操作 在治療和操作過程中，嚴格無菌技術操作規程，按常規做氣管切開、氣管插管、中心靜脈置管、導尿、吸痰等操作，避免污染，減少醫源性感染危險因素。

3．7 呼吸道分泌物管理 以“必要時吸痰”為特征。目前臨床上采用封閉式和開放式吸痰，封閉式吸痰可防止患者的痰液飛沫傳播至空氣中，尤其是需要較大呼氣末正壓通氣（PEEP）的患者，封閉式吸痰優于開放式。應定期行下呼吸道分泌物培養加藥敏，人工氣道建立后的前3 d，每天留取，以后留取痰培養2次／周，根據培養結果指導臨床治療用藥。

本文回顧性調查分析結果表明，ICU獲得性感染的病原菌以G－菌為主，呈多重耐藥性。病原菌大多來源于呼吸道，下呼吸道感染是醫院感染的好發部位，治療棘手，應加強醫院感染病原學監測。做到早發現、早診斷、早隔離、早治療，制定切實可行的防控措施，提高醫護人員醫院感染控制意識、執行力和依從性，將ICU的醫院感染率控制到最低水平，防止耐藥菌產生。

［1］ Rozaidi SW，Sukr OJ，Dan A．The incidence of nosocomial infection in the intensive care unit，hospital universiti kebangsaan Malaysia：ICU－acquired nosocomial infection surveillance program 1998－1999［J］．Med J Malasia，2001，56（2）：207－22．

［2］武志峰．醫院感染的主要原因及管理對策［J］．內科，2011，6（3）：278－280．

［3］譚玲玲，雷莉萍，雷歡梅．加強重癥監護病房管理對控制醫院感染的影響分析［J］．新醫學學刊，2008，5（8）：813．

［4］張慶玲，劉明華，王仙園，等．呼吸機相關性肺炎的預防和治療［J］．中華醫院感染學雜志，2004，14（8）：958－960．

［5］程小芳．ICU醫院內感染分析及護理干預［J］．現代中西醫結合雜志，2007．16（22）：3224－3225．

［6］黃潔貞，歐美金，鄧玉珍．洗手依從性對ICU醫院感染的影響［J］．國際醫藥衛生導報，2010，16（5）：619－621．

［7］吳 麗，潘 霞，姚瑞芊，等，預防ICU呼吸機相關肺炎的護理研究進展［J］．現代醫院，2011，11（2）：22－24．

［8］李愛景．呼吸機相關性肺炎高危因素的分析及預防措施［J］．中國當代醫藥，2013，20（9）：185－186．

［9］馬小英，楊 海，李杏華，等．ICU復用性呼吸機管道不同清洗消毒方法效果比較［J］．護理學報，2008，15（8）：1－3．

［10］夏世紅．改進呼吸機加濕器注水與滅菌現狀的調查［J］．中國實用護理雜志，2013，29（7）：34－35．