腎衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進的超聲診斷

鹿守印，羅愛琴，姜 華，周白鴿，韓相國，喬英芹，田 輝，劉聰敏

繼發性甲狀旁腺亢進是指甲狀旁腺功能亢進由自身以外的原因引起，多見于慢性腎病、多發性骨髓病、癌的廣泛轉移等。隨著國內血液透析治療的普遍開展，更多的慢性腎衰竭患者得以長期生存，而由慢性腎病引起的甲狀旁腺功能亢進也成為繼發性甲狀旁腺功能亢進最常見的病因。慢性腎病患者由于磷的排出減少而導致血磷增高，血磷增高必然導致血鈣減低，因此高磷低鈣是慢性腎衰竭引起的繼發性甲狀旁腺功能亢進的主要原因。本研究運用高頻彩色多普勒超聲對慢性腎衰竭患者甲狀旁腺進行檢查，看是否有甲狀旁腺增大，旨在為臨床治療提供一定的依據。

1 資料與方法

1．1 病例資料 選擇2010年06月—2012年08月在筆者所在醫院住院治療慢性腎衰竭患者36例。男 24例，女 12例；年齡 32～67歲，平均 46．5歲。全部是正在透析患者。運用高頻超聲對甲狀旁腺進行檢查。選擇對象的主要標準是患者血清PTH測定值升高和血鈣測值為 1．70～2．58 g／L（2．10±0．20） g／L。

1．2 超聲儀器 使用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為11 MHz。

1．3 檢查方法 運用高頻超聲探頭對甲狀腺進行橫切及縱切，由甲狀腺上極自上而下掃查至鎖骨上窩，仔細辨認、測量及記錄甲狀旁腺的形態、大小、數目及內部回聲，判斷甲狀旁腺增生標準是無論長、寬、厚凡有一徑測值＞5 mm 即認為增生［1］，同時觀察腎臟情況。

2 結 果

2．1 整體檢查結果 36例慢性腎衰竭患者中有甲狀旁腺增大（平均體積＞500 mm3）者 31 例（86%），其中發現1枚腺體增大者29例（94%），2枚腺體增大者2例（6%），位于甲狀腺后方30枚，位于甲狀腺下方頸總動脈與頸內靜脈間3枚，另5例患者的甲狀旁腺大小在正常范圍 （平均體積＜500 mm3）；血清PTH 70～1378 pg／ml，平均（400±259．8） pg／ml。

2．2 增生甲狀旁腺的聲像圖表現 ①腺體增大：邊界清晰，形態多呈圓形及梭形，以圓形居多，本組患者中最大腺體的最大直徑約24 mm；②腺體內部回聲減低：所有腺體的內部回聲均呈低回聲，未見明顯鈣化、液化及出血表現；③血流信號稀疏：腺體內部可見少量血流信號者僅3例，以腺體周圍環繞血流信號為主；④頻譜多普勒顯示：3例有血流信號者內部見動靜脈血流頻譜。見圖1。

3 討 論

圖1 增生甲狀旁腺的聲像圖

血液透析的廣泛應用使慢性腎衰竭患者的生命明顯延長，從而繼發性甲狀旁腺功能亢進的發病率也隨之升高，其發病機制與低鈣、高磷有關，患者可出現骨痛、瘙癢、貧血、心力衰竭及高血壓等癥狀，臨床對甲狀旁腺功能亢進的治療成為焦點。甲狀旁腺主細胞增生、腺體增大，血清PTH升高的病理基礎，先于甲狀旁腺功能亢進出現，因此對慢性腎衰竭患者除了常規測定血清鈣、磷及血清PTH水平外，還要進行對甲狀旁腺高頻超聲的普查，掌握甲狀旁腺的形態、大小及結構等影像學信息，將有可能先于實驗室檢查發現甲狀旁腺功能亢進，繼而推測病情的發生趨勢，幫助臨床提早制定治療方案，預防甲狀旁腺亢進的臨床癥狀的發生或加重，將繼發性甲狀旁腺功能亢進的診治工作由被動轉為主動，因而成為筆者將超聲作為繼發性甲狀旁腺功能亢進診斷研究的目的。

部分長期慢性腎衰竭患者可以發生三發性甲狀旁腺功能亢進［2］，即患者在進行了腎移植或透析后，甲狀旁腺功能亢進癥狀持續加重，甲狀旁腺已發展成功能自主的增生或腫瘤，超聲檢查時可以發現甲狀旁腺腺瘤形成，或者腺瘤與增生并存于一個腺體中。此時的甲狀旁腺功能亢進雖然繼發于慢性腎衰竭，但是又可以像原發性甲狀旁腺功能亢進那樣引起泌尿系統結石形成。

雖然血清鈣和血清PTH檢測是診斷繼發性甲狀旁腺功能亢進的可靠手段，但是超聲、CT、MR、核素掃描等現代影像學方法能夠更客觀地反映甲狀旁腺增生的病理形態學變化，如大小、形態、結構、血流供應等，其中又以高頻多普勒超聲為首選，它兼具形態結構學和血流動力學的檢測功能。核素顯像技術是利用甲狀旁腺對藥物的吸收與排泄速度功能進行顯像的，其敏感性明顯受病變大小與病變細胞活性高低的影響，但其對診斷異位甲狀旁腺方面具有一定優勢。CT、MR不易發現輕度甲狀旁腺增生，MR對小腺瘤的敏感性較低，而且容易將其誤判為腫大的淋巴結或甲狀腺疾病［3］，對較小病變檢出的敏感性和特異性尚不理想，相對價格偏高。隨著超聲儀器的不斷改進，超聲檢查對微小病變的分辨率明顯提高，綜合國內外文獻報道，高頻彩色超聲對甲狀旁腺疾病檢查，其敏感性可達90%以上，細致的高頻超聲檢查可以顯示大小正常的甲狀旁腺［4］，因此超聲檢查被公認為甲狀旁腺疾病的首選影像學檢查方法。但異位甲狀旁腺因無甲狀腺作為聲窗及其位置的不固定性，使超聲檢查變得較為困難，特別是異位于氣管、食管和胸骨后方的甲狀旁腺，超聲檢出率低于其他影像學檢查。頸部術后患者由于解剖結構的變化和瘢痕的形成，也會影響超聲檢查的結果。

國外一些文獻報道，經臨床、生化或其他檢測診斷的繼發性甲狀旁腺功能亢進，約有25%超聲未能發現增大腺體，但這并不能排除繼發性甲狀旁腺功能亢進的診斷，原因是甲狀腺疾病及異位甲狀旁腺可能影響超聲檢查結果，甲狀旁腺激素水平增高是診斷繼發性甲狀旁腺亢進的可靠標準［5］，必要時需經穿刺做細胞學檢查或穿刺液的實驗室檢查方能確診，因此有些病例需要與臨床及其他檢查緊密結合，以便能夠對繼發性甲狀旁腺功能亢進進行更好的診斷，對于指導臨床醫師工作有較高的實用價值。

［1］中山醫科大學病理學研究室、湖北醫科大學病理學研究室．外科病理學［M］．武漢：湖北科學技術出版社，1999．1334－1335．

［2］武正炎，孫則禹．內分泌外科學［M］．南京：江蘇科學技術出版社，1998．56－76．

［3］ McDermott VG，Fernandez RJ，Meakem TJ，et al．Preoperative MR imaging in hyperparathyroidism：results and factors affecting parathyroid detection［J］．AJR Am J Roentgenol，1996，166（3）：705－710．

［4］章建全，黃寶磚，梅長林．正常人甲狀旁腺的高頻超聲斷層影像50 例［J］．第二軍醫大學學報，2001，22（9）：881－883．

［5］ Gladziwa U，Ittel TH，Dakshinamurty KV，et al．Secondary hyperparathyroidism and sonographic evaluation of parathyroid gland hyperplasia in dialysis patients［J］．Clin Nephrol，1992，38（3）：162－166．