食管癌、賁門癌術后胃癱綜合征的預防與非手術治療

胡 彬，莊 翔，楊曉軍，謝天鵬，肖 平，榮 昊，李 強

(四川省腫瘤醫院胸外科，成都610041)

術后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指食管及胃腸外科等可能涉及上消化道的外科手術后發生的以胃排空障礙為主的一系列胃腸道功能紊亂綜合征。非機械性或非器質性的胃潴留為主要臨床表現。本院于2010年4月開始針對PGS采取系統性的預防措施，并對PGS采取非手術的綜合治療措施，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本院2007年5月至2010年3月間診治食管、賁門癌患者573例，在手術過程中未采取或未系統性采取預防措施，為對照組。2010年4月至2013年6月間診治食管、賁門癌患者867例，在手術中采取了系統性的預防措施，為觀察組。觀察組的胃癱病例采用了非手術的綜合性治療措施，對照組未采取綜合性治療措施。兩組患者的一般情況見表1。

表1 兩組患者的一般情況及胃癱發生率

1．2 診斷標準

PGS確診通過臨床表現、x線、胃鏡等檢查綜合考慮。PGS的診斷標準［1］:首先必須排除手術后機械性或器質性梗阻的可能性，(1)胃腸減壓引流量大于600～800 ml/天，持續一周;(2)客觀檢查排除胃腸機械性或器質性梗阻;(3)胃腸蠕動減弱或消失;(4)無水電解質紊亂和酸堿失衡;(5)未使用抑制胃腸平滑肌收縮藥物;(6)排除糖尿病，結締組織疾病等引起胃癱的基礎疾病。

1．3 系統性預防措施

(1)術中操作輕柔，避免過度牽拉或擠壓胃壁;不對幽門部進行操作，減少術后幽門水腫;(2)管形胃代食管，將胃切割縫合成管形，縮小了術后胸胃體積，降低了術后胸胃張力;(3)胸胃縱隔胸膜懸吊固定;(4)術中常規放置鼻胃管于胃竇處供術后胃腸減壓，十二指腸營養管置人十二指腸遠端或空腸近端供術后早期腸內營養支持;(5)術后常規使用抑酸藥減少胃壁張力;(6)避免使用抑制胃腸平滑肌收縮藥物;(7)保持水電解質和酸堿平衡，內環境穩定。

1．4 綜合治療措施

觀察組患者采用非手術方式治療:(1)禁食水;(2)一旦發現PGS立即給予持續胃腸減壓，高枕臥位，防誤吸，給予溫鹽水250ml/天經胃管注入，以減輕胃粘膜水腫，沖洗食物殘渣;(3)待胃腸減壓引流液少于600ml/天，間斷關閉胃管;(4)患者術后常規留置的十二指腸營養管，在出現PGS后繼續保留，通過十二指腸營養管繼續給予腸內營養。患者短期營養管再置入困難給予全靜脈營養;(5)出現PGS后管喂促進胃動力藥物用多潘立酮10 mg 1日3次，甲氧氯普胺10mg每日1次，紅霉素150mg 1日2次，或使用甲氧氯普胺10mg肌注每日1次和紅霉素500mg靜滴每日1次;(6)維持水電解質酸堿內環境平衡;(7)監控血糖水平;(8)區別于機械性和器質性狹窄，對功能性幽門狹窄的患者可行胃鏡下幽門擴張，術后兩周進行為宜;(9)患者超過3周未愈，加用中藥胃腸復原湯管喂［2］。

1．5 統計學方法

采用SPSS 14．0統計學數據處理軟件進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗。連續資料首先進行方差齊性檢驗，方差齊時均數以±s表示，并采用t檢驗，P ＜0．05表示差異有統計學意義。方差不齊時均數以“中位數(最小值～最大值)”表示，并使用秩和Mann—Whitney U檢驗。雙側P ＜0．05認為存在統計學差異。

2 結果

2007年5月至2010年3月間診治食管、賁門癌患者(對照組)573例發生27例 PGS，發生率為4．71%;2010年4月至2013年6月間診治食管、賁門癌患者(觀察組)867例，出現PGS 22例，發生率為2．53%。采取系統性預防措施后，我院PGS發生率明顯降低(P=0．04)，見表1，經過非手術綜合治療，見表2，22例患者的癥狀均得到有效控制;無死亡病例;營養管留置時間，平均48．35(17～69)天;患者術后恢復情況良好康復平均53．23(19～71)天出院。2007～2010年的27例患者，其中因胃癱胃液引流多，導致誤吸肺部感染死亡2例，合并吻合口瘺死亡3例，余患者逐漸好轉，營養管留置時間平均50(20～71)天，平均住院時間54．71(24～78)天。采取非手術綜合治療后PGS未合并致死性并發癥，營養管留置時間(P=0．02)與住院時間(P=0．03)明顯縮短，患者明顯獲益。

表2 兩組PGS患者的恢復情況

3 討論

PGS是食管癌、賁門癌術后的常見并發癥之一，食管、賁門癌手術后PGS的發生機制尚不明了，根據食管、賁門癌手術具體操作內容，結合胃動力生理，目前考慮原因如下:迷走神經在食管、賁門癌手術時被切斷，影響胃蠕動和排空;胃被提至胸腔，可能會影響胃的蠕動;胃竇部承受腹部的壓力為正壓，壓力上傳至胸胃，正壓的胸胃在負壓的胸腔內，兩者之間的壓力梯度使胃體膨脹，產生胸悶，氣短的癥狀;手術牽拉、搓揉胃壁，使胃腸道相對缺血，胃腸壁粘膜損傷，滲血，水腫，造成胃蠕動減慢;患者術后緊張、焦慮引起交感神經興奮，抑制胃腸神經叢的興奮神經元來抑制胃動力，也可能通過交感神經末梢釋放兒茶酚胺，抑制平滑肌細胞收縮，出現胃排空障礙［3］。

系統性預防措施有助于減少PGS。手術操作應輕柔，避免過度牽拉或擠壓胃壁。無需常規對幽門部進行干預，減少術后幽門水腫機會。幽門成形術，會引起術后的傾倒綜合癥和膽汁反流，一直存在著爭論［2］。保留迷走神經的食管切除術［4］，有利于胃腸功能恢復，可在具備技術條件的醫院開展。術中放置胃管與營養管，術后早期既可進行充分的胃腸減壓，又可通過營養管早期開始腸內營養，有利于促進胃腸功能的早期恢復。管形胃代食管，胸胃體積縮小，胃內留存量少，胃排空負擔減少。胸胃縱隔胸膜懸吊固定，為胸胃蠕動提供支撐點。術后常規使用抑酸藥減少胃液留存量，減少胃壁張力。采取系統性預防措施后，我院PGS發生率明顯降低，與國內外報道約0．3%～22%發生率［5-6］相比相對較低。

PGS屬功能性病變而非機械性梗阻，經非手術綜合治療可獲得滿意療效。本研究中觀察組胃癱患者經非手術綜合治療病死率明顯降低，胃腸功能恢復時間縮短，住院時間等臨床指標明顯好轉。觀察組中的胃癱病例已經歷了系統性的預防措施，而對照組的胃癱病例未經歷系統性預防措施，故兩組中的胃癱患者的均一性存在偏差。尤其是已經歷了預防措施，在觀察組中仍然發生胃癱的病例，病情更重些。非手術綜合治療在觀察組的療效是滿意和可靠的。持續胃腸引流，減輕胃的張力。可每天用高滲溫熱鹽水洗胃，減輕胃壁及吻合口水腫，使胃充分休息。若無十二指腸營養管，可給予靜脈營養支持，維持電解質及酸堿平衡，補充足夠的熱量、維生素、微量元素和白蛋白。腸內營養可通過反射刺激胃腸蠕動。胃腸動力藥(包括胃復安、嗎丁啉)和對胃腸道的具有刺激反應的紅霉素等藥物被廣泛采用治療PGS［7-8］。PGS本身不致命，但若合并胃液誤吸和合并吻合口瘺則很可能導致患者死亡。PGS每日胃液引流量多，極有可能發生返流誤吸，即使安置了胃腸減壓，也不能放松警惕，誤吸可能在胃管阻塞引流不暢時突然發生。PGS胃排空障礙，殘胃受牽張力大，吻合口受牽拉，是食管癌賁門癌術后吻合口瘺發生的重要原因之一，需積極預防和治療，本研究對照組發生2例誤吸死亡，3例吻合瘺致嚴重感染死亡，而觀察組無死亡病例。較長時間未恢復的病例可結合中醫中藥等綜合治療，中醫認為，手術致脈絡受傷，中氣受損，脾失健運，胃失和降，傳導失職，血瘀氣滯，中焦氣機不暢。依中醫學“六腑以通為用，以降為順”理論，確立本病治則為行氣通腑，化瘀健脾［2］。治療還需注意的重要內容是:需向家屬及患者耐心解釋，PGS恢復時間可能較長，住院時間長，盡量消除其緊張和疑慮情緒。

綜上，食管、賁門癌術后PGS是非機械性非器質性梗阻，是功能性疾病，圍術期有針對地系統性預防措施可盡量減少和避免其發生。術后7天后進食，勤觀察，早發現，通過積極的非手術綜合治療，PGS患者可以獲得滿意療效。

［1］ BarNatan M，Larson GM，Stephens G，et al．Delayed gastric emptying after gastric surgery［J］．Am J Surg，1996，172(1):24-28．

［2］ 崔 貴，黃 坤，朱鐵峰，等．中西醫結合治療食管賁門癌術后胃癱18例［J］．中國中西醫結合外科雜志，2012，16(6):690-692．

［3］ Kung SP，Lui WY，Peng FK．An analysis of the possible factors contributing to the delayed return of gastric emptying after gasrojejunostomy［J］．Surg Today，1995，25(10):911-915．

［4］ Peyre CG，DeMeester SR，Rizzetto C，et al．Vagal-sparing esophagectomy:the ideal operation for intramucosal adenocarcinoma and barrett with high-grade dysplasia［J］．Ann Surg，2007，246(4):671-674．

［5］ Lanuti M，DeDelva P，Morse CR，et al．Management of delayed gastric emptying after esophagectomy with endoscopic balloon dilatation of the pylorus［J］．Ann Thorac Surg，2O11，91(4):1019-1024．

［6］ 蔡華榮，張在空，羽 平，等．18例食管、賁門癌術后胸胃排空障礙的診治體會［J］．重慶醫學，2009，38(5):576-579．

［7］ Kendall BJ，Kendall ET，Soykan I，et，al．Cisapride in the long term treatment of chronic gastroparesis:a 2-year label study［J］．J Int Med Res，1997，25(4):182-189．

［8］ Salameh JR，Aru GM，Bolton W，et，al．Electrostimulation for intractable delayed emptying of intrathoracic tomach after esophagectomy［J］．Ann Thorac Surg，2008，85(4):1417-1419．