思樂扣在經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管固定中的應(yīng)用

馬洪麗，楊 青，羅 稀，楊 慧，楊承蓮

(四川省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科，成都610041)

中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter，CVC)是經(jīng)過皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。置管術(shù)后的導(dǎo)管護理是腫瘤患者日常護理中的重要一環(huán)，方便、牢固有效的導(dǎo)管固定方法，不僅直接關(guān)系到各種治療項目能否順利實施，也是提高護理質(zhì)量的保證［1］。由于頸部是中心靜脈置管部位中汗腺分布最多，活動度最大的部位，有皮膚皺褶多，不平整，固定難度大等特點，故本研究主要針對我科采用思樂扣聯(lián)合3M透明敷貼固定經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象

選擇我科2013年1月～2013年5月接受頸部CVC置管術(shù)的腫瘤患者238例，納入標準:①病理已明確診斷為惡性腫瘤的患者;②無置管禁忌癥;③住院時間＞5天;④年齡18～80歲;⑤KPS評分＞60分;⑥因病情及治療方案等評估需行頸內(nèi)靜脈置管患者。排除標準:認知功能障礙患者，不愿意參與此項研究者。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將入選患者隨機分為對照組和觀察組。對照組118例患者采用3M透明敷貼及三根膠布固定，觀察組120例采用思樂扣聯(lián)合3M透明敷貼固定。兩組患者的年齡、KPS評分、留置CVC時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1．2 使用材料

中心靜脈導(dǎo)管均選用德國貝朗公司生產(chǎn)的V330導(dǎo)管;敷料選用3M公司生產(chǎn)的8cm×8cm透明敷料;固定裝置選用美國巴德公司的外周中心靜脈導(dǎo)管固定裝置“思樂扣”(后面簡稱思樂扣)。

1．3 操作方法

1．3．1 操作步驟 置管時，對照組和觀察組患者的頸部CVC導(dǎo)管穿刺置入、導(dǎo)管維護、敷料及思樂扣的更換，均由專職置管人員完成。CVC導(dǎo)管成功安置后，常規(guī)消毒穿刺周圍皮膚并待干，將導(dǎo)管外露部分擺成倒“U”形后，對照組和觀察組給予不同的方法固定后，兩組常規(guī)行X線拍片定位，導(dǎo)管尖端處于第6～8后肋時，提示導(dǎo)管置管達標［2］，記錄此時導(dǎo)管置入長度。置管后導(dǎo)管換藥，按照《靜脈輸液指南》每周常規(guī)2次［3］。當(dāng)患者出現(xiàn)穿刺點滲血、敷貼受潮、卷邊或松動時，應(yīng)立即維護并作相應(yīng)處理。

1．3．2 固定方法 對照組:用3M透明敷貼固定導(dǎo)管，在導(dǎo)管出敷貼處用一根膠布交叉固定，再用兩根膠布固定敷貼的上下邊緣，增加敷貼的固定效果。觀察組:在距穿刺點7～9cm的導(dǎo)管位置上安裝思樂扣，扣緊鎖扣。再用配套的皮膚保護劑擦拭預(yù)安裝思樂扣部位的皮膚，待10-15秒完全干，將思樂扣固定于預(yù)安置部位皮膚上，固定墊上的箭頭始終朝向穿刺點，再用3M透明敷貼覆蓋固定穿刺點及導(dǎo)管。導(dǎo)管常規(guī)每周換藥兩次，根據(jù)思樂扣使用說明書每周隨換藥一同更換一次。

1．4 觀察指標

導(dǎo)管脫出與移位:導(dǎo)管脫出指導(dǎo)管意外拉脫喪失功能;導(dǎo)管移位指患者攜帶導(dǎo)管使用過程中體外部分的導(dǎo)管移動超過0．5 cm，盡管影響導(dǎo)管尖端在中心靜脈的位置，但未影響使用功能［4］。

接觸性皮炎發(fā)生率:為皮膚和粘膜接觸外界致敏或刺激性物質(zhì)后發(fā)生的炎癥性反應(yīng)發(fā)生率。接觸性皮炎分3度，輕度:有輕微的皮膚瘙癢，偶爾伴有散在紅斑;中度:皮膚瘙癢感明顯，敷貼下皮膚潮紅，穿刺點周圍有較多丘疹;重度:瘙癢難忍，出現(xiàn)濕疹樣水皰，水皰破潰后皮膚糜爛伴明顯滲液［5］。

換藥頻次:患者留置CVC期間每周換藥的次數(shù)。

舒適度:根據(jù)對患者臨床護理過程中常見護理問題及患者需求自設(shè)調(diào)查問卷表，并請靜脈治療專家審定，在患者拔出CVC導(dǎo)管時，由一名未參加此項研究的護士協(xié)助患者填寫調(diào)查問卷。問卷共分10個問題，滿分為10分。患者無不適或好轉(zhuǎn)、有改善的一項得1分，否則該項無分。總分在4分以下為不舒適;4分～7分為一般舒適;7分以上為舒適。

導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter related infections，CRI)發(fā)生率:指血管內(nèi)植入導(dǎo)管包括中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的全身或局部感染［6］的發(fā)生率。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSSl0．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用 t檢驗進行比較;計數(shù)資料用率、百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥及舒適度比較

觀察組患者使用思樂扣固定CVC，導(dǎo)管發(fā)生移位和脫出、接觸性皮炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染低于對照組，而患者的舒適度高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者CVC導(dǎo)管固定和舒適度情況比較

其中，觀察組中發(fā)生的5例不舒適病例，3例因為護士在固定時，未將局部皮膚繃平整造成;另外2例系因發(fā)生了重度接觸性皮炎影響了舒適度。

2．2 兩組患者CVC穿刺部位每周換藥次數(shù)的比較

兩組患者每周常規(guī)換藥兩次，出現(xiàn)敷料松脫、卷邊、滲血、滲液等異常情況隨時進行換藥。對照組平均換藥次數(shù)為(2．50±0．71)次，觀察組平均換藥次數(shù)為(2．15±0．44)次，采用 t檢驗對兩組患者換藥次數(shù)進行比較結(jié)果顯示，觀察組患者CVC穿刺部位換藥次數(shù)少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。

3 討論

3．1 思樂扣的應(yīng)用減少了導(dǎo)管脫出和移位的發(fā)生率

中心靜脈置管在臨床工作中應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，中心靜脈導(dǎo)管的管理也逐漸成熟和規(guī)范，但導(dǎo)管的意外脫出仍然比較常見。楊旭女［7］研究顯示，導(dǎo)管脫管主要原因包括固定不妥，敷料潮濕松動，肢體活動過度，外力的牽拉和使用不當(dāng)所致。傳統(tǒng)的外固定方式一般是采用縫合和膠帶。Yamamoto［4］等研究表明縫合固定會增加導(dǎo)管相關(guān)性感染概率，也會增加醫(yī)務(wù)人員縫合時針刺傷的發(fā)生率，增加了患者的痛苦，因此在臨床使用較少。臨床上目前常見的固定方式是聯(lián)合使用3M透明敷貼和膠布，其次是導(dǎo)管固定材料“思樂扣”的使用。本研究對以上兩種方法進行比較，發(fā)現(xiàn)僅憑膠布對皮膚的粘性不能承受較強的外力牽拉，對照組選用3M透明敷貼及三根膠布固定導(dǎo)管的脫出率為5．93%，導(dǎo)管移位率為35．59%，觀察組選用思樂扣聯(lián)合3M透明敷貼固定導(dǎo)管未發(fā)生導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管移位率僅為3．33%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。應(yīng)用思樂扣，可有效防止導(dǎo)管移位和脫出。

3．2 思樂扣的應(yīng)用減少了接觸性皮炎的發(fā)生率

由于汗液的刺激，反復(fù)換藥時消毒液的化學(xué)刺激和清洗擦拭時的物理刺激，部分患者對透明敷貼上的粘膠過敏，加之接受放化療后皮膚敏感性增加，患者皮膚容易出現(xiàn)過敏樣改變。文獻報道［8］3M透明敷貼接觸性皮炎發(fā)生率為19%。而思樂扣裝置中附加的皮膚保護膜采用多分子聚合物，在涂抹后能夠迅速形成一層無刺激性的皮膚保護膜，而且這層保護膜的粘合性特別強，增強了思樂扣固定強度。且當(dāng)更換敷貼時，連同敷貼撕除的不是皮膚表皮，而是皮膚保護膜，從而使皮膚得到保護。本研究表明，觀察組患者使用思樂扣后出現(xiàn)接觸性皮炎的發(fā)生率低于對照組，其中對照組患者接觸性皮炎發(fā)生率為45．77%，觀察組患者接觸性皮炎發(fā)生率為20%(P ＜0．05)。

3．3 思樂扣的應(yīng)用減少計劃外換藥頻次

頸部是中心靜脈置管部位中汗腺分布最多，活動度最大，皮膚皺褶多的部位，敷貼和膠布極易出現(xiàn)潮濕、卷邊和脫落，這就增加了換藥的頻次。使用思樂扣不僅增強了導(dǎo)管固定穩(wěn)妥性，而且保護膜增加了透明敷貼的粘性，使敷貼卷邊及松脫情況減少，護士計劃外的換藥次數(shù)減少，護理人員的工作量也減少［9］。本研究結(jié)果表明，觀察組使用思樂扣后，換藥次數(shù)明顯低于對照組。這與Schears［10］對83家醫(yī)院試用思樂扣的10 164名患者的追蹤研究結(jié)果相似，該研究中發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的膠帶固定中心靜脈導(dǎo)管的方式比較，使用思樂扣后護士的計劃外重復(fù)操作明顯減少。

3．4 思樂扣的應(yīng)用可提高患者的舒適度

本研究中，對照組出現(xiàn)不舒適有27例，觀察組出現(xiàn)不舒適有5例。其中，觀察組中3例是因為護士在固定導(dǎo)管時欠妥，造成活動時的牽拉不適感，給予重新更換敷貼后不適感消失;另外2例系因發(fā)生了重度接觸性皮炎造成的不適。觀察組患者使用思樂扣后，患者不必因擔(dān)心導(dǎo)管脫出而限制頸部活動或者日常活動，也避免導(dǎo)管脫出后再次穿刺的痛苦，保證治療的順利完成，極大地提高了患者的舒適度。因此，思樂扣聯(lián)合3M透明敷貼固定頸部CVC導(dǎo)管較3M透明敷貼加膠布更能減少置管期間的不良反應(yīng)，增加患者的舒適度。

3．5 思樂扣的應(yīng)用降低了導(dǎo)管感染的概率

文獻報道［11-12］，引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素較多，其中以穿刺點皮膚感染多發(fā)，Moro等［13］報道中指出導(dǎo)管感染多數(shù)是由于插管處皮膚上的細菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起。此外，在患者大量出汗的情況下，透明貼膜的松動可導(dǎo)致導(dǎo)管在穿刺部位進出移動，容易導(dǎo)致各種靜脈炎的發(fā)生，包括細菌性靜脈炎。采用思樂扣免縫導(dǎo)管固定裝置不僅可減少導(dǎo)管在穿刺部位進出的移動，減少接觸性皮炎的發(fā)生率，還可避免因固定帶來的穿刺點周邊的皮膚損傷，明顯降低細菌定植［14］。從本研究可見，觀察組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染比對照組低。

思樂扣導(dǎo)管固定裝置在臨床的使用，不僅改變了深靜脈穿刺術(shù)后導(dǎo)管固定的方式，預(yù)防導(dǎo)管移位和脫出、降低接觸性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，也降低了因?qū)Ч芊罅纤擅撛黾訐Q藥的次數(shù)，降低了護理人員的工作量，提高患者的舒適度。值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 朱小燕，阮雪華．長期中心靜脈置管固定方法的探討［J］．中國實用護理雜志，2004，20(10):53．

［2］ 史蘇霞，周 立，岳立萍．PICC導(dǎo)管尖端位置對病人影響的研究進展［J］．護理研究，2009，23(2):479-481．

［3］ 王建榮．輸液治療護理實踐指南與實踐細則［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009．103-105．

［4］ Yamamoto AJ，Solomon JA，Soulen MC，et al．Sutureless securementdevice reduces complication of peripherally inserted central venous catheters［J］．J Vasc Interv Radiol，2002，13(1):77-81．

［5］ 王椿森．皮膚性病學(xué)［M］．北京:科學(xué)出版社，2004:117-120．

［6］ 聞 曲，成 芳，鮑愛琴．PICC臨床應(yīng)用及安全管理［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2012，1:321．

［7］ 揚旭女．化療患者PICC應(yīng)用中常見并發(fā)癥的護理［J］．現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2008．20(6):1492．

［8］ 張 虹，陳 靜，國仁秀，等．水膠體敷料用于PICC置管后透明膜過敏患者的效果觀察［J］．護士進修雜志，2007，22(12):1134-l135．

［9］ 曹娟妹，周群英，黃麗艷．明膠海綿預(yù)防PICC置管后穿刺點出血的觀察［J］．護士進修雜志，2009，24(1):69．

［10］ Schears GJ．Summary of product trials for 10，164 patients:comparing an intravenous stabilizing device to tape［J］．J Infus Nurs，2006，29(4):225-231．

［11］ Todd T．Peripherally inserted central cathetets and their use in i．v．therapy［J］．Br Nurs，1999，8(3):140-146．

［12］ Loewenthal MR，Dobson PM，Starkey RE，et al．The peripherally inserted central catheter(PICC):a prospective study of its natural history after cubital fossa insertion［J］．Anaesth Intensive Care，2002，30(1):21-24．

［13］ Moro ML，Vigano EF，Cozzi Lepfi A．Risk factors for central venous catheter-related ifections in surgical and intensive care umts:the central venous catheter—related infections study group［J］．Infect Control Hosp Epidemiol，1994，15(4 Pt 1):253-264．

［14］房 芳，張宏巖．三種經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管固定方法臨床效果的比較［J］．中華臨床營養(yǎng)雜志，2011，19(2):119-123．