針藥并用治療強直性脊柱炎臨床觀察

梁永瑛,郭艷明,馮輝,顧鈞青,周帥亮

(1.上海市中醫藥研究院中西醫結合關節炎研究所,上海 200052;2.上海市長寧區光華中西醫結合醫院,上海200052)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性炎性疾病,晚期可發生脊柱強直畸形,本病致殘率高,嚴重影響患者的生活質量,給家庭、社會帶來嚴重經濟負擔。西藥治療本病存在醫療費用高,易發生不良反應,容易反復發作,遷延不愈。因此,有效防治本病已成為目前臨床和科研的熱點。針灸治療本病具有減輕局部癥狀,改善關節功能的作用[1-2]。近年來,本專科將就診的90例活動期AS患者進行針灸隨機對照臨床研究,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

AS患者共90例,均為2012年2月至2013年10月本院關節內科及康復科住院患者,按隨機數字表法分兩組,針藥組 45例,西藥組 45例。針藥組中男 42例,女3例;年齡18～58歲,平均(40±10)歲;病程最短2個月,最長18年,平均(43.2±10.3)個月;早期(骶髂關節炎Ⅱ級)11例,中期(骶髂關節炎Ⅲ級)30例,晚期(骶髂關節炎Ⅳ級)4例。西藥組中男40例,女5例;年齡 18～56歲,平均(42±10)歲;病程最短 5個月,最長 13年,平均(45.3±9.8)個月;早期 12例,中期 28例,晚期5例。兩組患者年齡、性別、病程、分期方面比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

根據1984年修正的AS紐約標準。①腰痛,僵硬3個月以上,活動改善,休息無改善。②腰椎額狀面和矢狀面活動受限。③胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人。④放射學標準為雙側骶髂關節炎≥Ⅱ級或單側骶髂關節炎Ⅲ-Ⅳ級。符合放射學標準,加上前3條中至少1項即可診斷為AS[3]。

1.3 納入標準

①所有患者均符合1984年修正的AS紐約診斷標準。②病情處于活動期,以下4項中有3項者作為入選對象,晨僵≥30 min;外周關節炎;血沉(ESR),男＞15 mm/1 h,女＞20 mm/1 h,或 C反應蛋白(CRP)＞10 mg/L;肌腱端病。③患者在接受試驗前4星期未口服、肌肉注射、關節注射或軟組織注射皮質激素。④年齡在18～60歲的患者。⑤由患者或其家屬(監護人)簽署同意參加本試驗的書面承諾。

1.4 排除標準

①不符合上述納入標準者。②未簽署知情同意書者。③年齡在18歲以下,60歲以上的患者。④其他血清陰性脊柱關節病,或重疊其他風濕性疾病,如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等患者。⑤合并有嚴重心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重疾病,精神病患者。⑥嚴重畸形的患者。⑦妊娠或哺乳期婦女,精神病患者等。

1.5 剔除標準

①納入后發現不符合納入標準的患者,予以剔除。②納入后未曾治療的患者,予以剔除。

1.6 脫落標準

①受試過程中,受試者依從性差,連續3次未進行治療,影響有效性和安全性判定者。②發生嚴重不良反應事件、并發癥和特殊生理變化,不宜繼續接受試驗。并計入不良反應。③試驗過程中自行退出者。④因各種原因療程未結束退出試驗、失訪或死亡患者。

2 治療方法

2.1 針藥組

2.1.1 溫針灸治療

選取病變節段及其上下節段兩側相應夾脊穴,每次取7～12對夾脊穴及八髎穴。采用長40～75 mm毫針,呈 75°向脊柱方向斜刺,快速刺入皮膚,深度為0.5～2.5寸,盡可能達骨面,局部出現酸麻重脹等得氣感或沿神經走向觸電樣放射感后,在最痛點及八髎穴處加灸,用長1～1.5 cm艾條插在針柄上,下方墊上硬紙片,防止艾灰脫落燙傷皮膚,等艾條自然燃盡,小心把灰取下。每日1次,連續5 d,休息2 d再進行下1個療程,治療4個療程(4星期)后統計療效。

2.1.2 西藥治療

口服柳氮磺胺吡啶,前 3 d每次 0.25 g,每日 3次; 3 d后每次0.5 g,每日3次。共治療4星期。

2.2 西藥組

口服柳氮磺胺吡啶,用法、用量與針藥組相同。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察兩組患者治療前后主要中醫癥狀積分值、主要體征積分[4]改善情況。計算中醫癥狀時按分級量化評分進行計算,以 0分(無)、2分(輕)、4分(中)、6分(重)來計分。并觀察炎癥指標ESR、CRP。

3.2 統計學方法

采用SPSS17.0軟件包進行數據統計分析,計量資料組內比較采用配對 t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;等級資料用Ridit檢驗,分類資料采用卡方檢驗。

3.3 安全性與耐受性

包括皮疹、血象、肝功能、腎功能、胃腸道反應等項目。如患者出現不良事件,嚴格記錄其癥狀及出現時間,是否作出相應處理,是否退出試驗等。定期隨訪。

3.4 治療結果

3.4.1 脫落情況

針藥組有2例患者因自我感覺針灸無效停止溫針灸治療而脫落,西藥組有 1例因出現嚴重皮疹停藥而脫落。結果計入針藥組43例,西藥組44例。

3.4.2 兩組治療前后主要癥狀積分比較

兩組治療前主要癥狀積分比較差異無統計學意義(P＞0.05),經治療后兩組各項癥狀積分均降低,差異具有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。治療后組間比較除關節腫脹、晨僵外,針藥組其余各項癥狀積分改善更為明顯,差異均有統計學意義(P＜0.05)。表明兩組在改善臨床癥狀方面均有效,在改善疼痛方面針藥組優于西藥組。詳見表1。

3.4.3 兩組治療前后體征變化比較

兩組治療前體征比較差異均無統計學意義(P＞0.05);治療后兩組除枕墻距外,其余各項體征均有改善,與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05),且針藥組在VAS評分、Schober試驗、指地距改善方面較西藥組更明顯,差異具有統計學意義(P＜0.05),表明針藥組在改善疾病體征方面療效優于西藥組。詳見表2。

表1 兩組治療前后主要癥狀積分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后主要癥狀積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與西藥組比較3)P＜0.05

癥狀評分 n 針藥組 n 西藥組治療前 治療后 治療前 治療后腰骶疼痛 43 4.23±1.39 2.65±1.212)3) 44 4.05±1.25 3.14±1.092)脊背疼痛 41 3.47±0.89 2.24±1.112)3) 39 3.49±1.09 2.77±1.182)腰脊活動受限 43 3.72±1.12 2.41±1.022)3) 44 3.86±1.17 2.91±1.012)關節腫脹 28 3.21±1.26 2.28±1.042) 29 3.08±1.17 2.03±1.312)關節疼痛 35 3.80±1.09 2.40±0.972)3) 38 4.14±1.19 2.89±1.011)晨僵 32 2.31±0.93 1.53±0.862) 31 2.42±0.83 1.64±1.092)腰膝酸軟 40 3.65±1.27 2.30±1.162)3) 39 3.80±1.17 2.93±1.102)中醫癥狀積分 43 20.78±3.15 13.44±2.912)3) 44 20.50±5.39 15.28±3.842)

表2 兩組治療前后體征變化比較 (±s)

表2 兩組治療前后體征變化比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與西藥組比較3)P＜0.05

體征評分 n 針藥組 n 西藥組治療前 治療后 治療前 治療后VAS 評分(分)43 4.23±1.39 2.65±1.212)3) 44 4.05±1.25 3.14±1.092)Schober 試驗(cm)43 3.63±0.89 4.18±1.111)3) 44 3.52±1.09 3.89±1.181)胸廓活動度(cm)43 3.09±0.93 3.77±1.042) 44 3.12±0.98 3.82±1.032)指地距(cm)43 33.12±8.41 20.34±7.572)3) 44 30.87±9.03 25.73±8.521)枕墻距(cm)43 5.29±1.42 4.80±1.29 44 5.15±1.56 4.98±1.48

3.4.4 兩組治療前后ESR、CRP指標比較

兩組治療后ESR、CRP數值均下降,與同組治療前比較差異具有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05);兩組治療后比較,針藥組CRP數值下降更為明顯,差異有統計學意義(P＜0.05),表明針藥組在消炎鎮痛方面優于西藥組。詳見表3。

表3 兩組治療前后ESR、CRP指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后ESR、CRP指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與西藥組比較3)P＜0.05

項目 針藥組(n=43)西藥組(n=44)治療前 治療后 治療前 治療后ESR(mm/h)50.41±13.38 34.4±10.422) 49.77±15.67 37.2±11.832)CRP(mg/L)48.85±13.89 29.48±9.092)3) 49.34±13.73 32.47±9.411)

4 討論

強直性脊柱炎有病程長,纏綿難愈,致殘率高等特點,常嚴重影響患者的生存質量。在我國本病發病率為0.3%左右,男女比例 5:1,發病高峰年齡在 20～30歲[5]。針灸[6-7]等方法能有效改善AS的癥狀,阻止疾病的進展,為AS的治療提供了新的方法。AS屬中醫學“腰痛”、“腎痹”等范疇。現代醫家多認為素體陽虛、腎虛督空、肝腎不足,加之風寒濕熱等外邪入侵,內外合邪,痹阻經絡,筋骨失養是本病的主要病因病機。本病病位主要在脊柱、腰骶,與督脈、足太陽膀胱經密切相關。夾脊穴位于脊柱兩旁,內夾督脈,外鄰膀胱經,具有溝通兩經經氣的作用。針刺夾脊穴可激發陽經經氣,疏通經絡,使氣至病所,直至病變根本部位。八髎穴位于骶后孔中,屬足太陽經穴位,與骶髂關節鄰近,取之可起到一定的近治作用。《金針賦》:“運氣走至疼痛之所”,氣至痛立止。這與現代醫學相符合,認為可能是針刺刺激了穴位下面豐富的神經末梢等多種感受裝置,通過神經-體液調節,提高中樞及外周局部組織中β-EP、亮啡肽的含量,降低外周局部組織中 PGE的含量,達到鎮痛效應[8-9]。此外,肌腹/韌帶骨附著點的炎癥,為AS的特征性病理改變,尤其是在活動期,附著點端病變尤為明顯,再加上炎癥的疼痛刺激反射性地引起相應肌肉痙攣,使脊柱關節各部分受力不均勻。針刺通過鎮痛緩解炎癥性痙攣,可以改變骨節的應變能力,從而在新的情況下達到新的平衡[10]。

有研究表明,艾灸能調節血液流變性,調節炎癥細胞因子的釋放如IL-1、TNF-α水平,調整局部免疫紊亂,發揮抗炎及免疫作用。此外,艾灸對免疫的調節作用與外周交感神經有關[11-12]。艾灸治療早中期 AS患者,可減少致炎因子的釋放,調節異常的基質降解和減少血管形成等炎癥的病理因素,緩解 AS炎癥,減少軟骨和骨質破壞。調整AS免疫功能的作用[13-14]。

因此,灸療可行氣活血、消瘀散結、補火助陽、增強體質。溫針灸集合針刺與艾灸的兩重功效[15],起到滋補肝腎、溫經散寒、通絡止痛的作用,可減少AS患者的疼痛,改善關節功能,緩解AS患者的臨床癥狀,增強關節功能,改善生活質量,或者達到治愈的目的[16]。

本研究采用溫針灸與抗風濕慢作用西藥相結合,可減輕炎癥反應,提高鎮痛作用。本研究結果表明,針藥組在改善腰骶部及外周關節疼痛、腰部酸軟方面明顯優于西藥組。這可能是在短期內針灸治療效果以鎮痛為主。另一方面,針藥組還能有效改善腰椎活動度。此外,針藥組能明顯改善AS患者ESR、CRP炎癥指標,減輕活動期的炎癥反應,優于西藥組。筆者認為溫針灸治療AS有良好的協同治療作用。對于針灸治療本病在其他方面的近遠期療效還有待進一步深入研究。

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