麻醉深度對體外循環腦損傷的影響

蔣迅

（九江市第一人民醫院麻醉科，江西 九江332000）

目前，在心臟直視手術中多采用體外循環技術，可明顯提高心臟手術成功率，降低圍術期死亡率和并發癥發生率。然而，體外循環引起的腦損傷目前仍無有效的預防、治療措施［1］。為探討麻醉深度對體外循環腦損傷的影響，對64例不同麻醉深度下行瓣膜置換術的患者進行了研究。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院在2013年1月至2014年1月收治的體外循環下行瓣膜置換術的患者64例作為研究對象，ASA分級：Ⅲ級23例，Ⅳ級41例，其中男29例，女35例，年齡25～67歲，平均（51.4±3.9）歲。手術類型：三瓣置換術3例，雙瓣置換術20例，三尖瓣置換術2例，二尖瓣置換術26例，主動脈置換術13例。排除標準：腦血管疾病、糖尿病、高血壓、精神及神經病史者，心肺流轉時間（CPB）＜30min者，肝腎功能障礙者。根據麻醉深度的不同，分為A組（BIS值30～45）和B組（BIS值45～60），每組32例，兩組患者一般資料差異不具有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前30min肌注0.3mg東莨菪堿、10mg嗎啡。患者入手術室后使用腦電圖檢測儀，全程予以BIS監測。局麻下做橈動脈穿刺，進行 MAP監測，依次緩慢靜注0.5mg／kg利多卡因、0.1mg／kg咪達唑侖、1μg／kg舒芬太尼、0.3mg／kg依托咪酯、1.0mg／kg羅庫溴銨。在BIS值降至60以下，肌松滿意后，做氣管插管，與麻醉機相連接，進行機械通氣。對右頸內靜脈進行穿刺，順行留置靜脈導管（7F），分別與輸液裝置和測壓裝置進行來凝結，再逆行留置靜脈導管（5F），將導管尖端送至頸內靜脈球部，并以肝素沖洗管道。術中給予七氟烷吸入，轉流時停用七氟烷，泵注丙泊酚，切皮及鋸胸骨前，均予以1μg／kg舒芬太尼，并間斷靜注0.1mg／kg哌庫溴銨，以維持肌松程度和麻醉深度。

1.2.2 體外循環法 應用Jostra－20型體外循環機、Medtronic成人膜式氧合器，在對管路進行肝素化后，連通體外循環，在動脈端設有微栓濾過器，做非搏動性灌注。將4℃的晶體高鉀液灌注進主動脈根部，待心跳停止后，將灌注流量維持在每平方米2.2～2.6L／min，MAP、CVP分別維持在50～80mmHg、0～5cmH2O。在降溫期，讓鼻咽溫度降低到32～35℃，使用α穩態管理血氣，讓pHa值保持7.35～7.45。體外循環過程中要監測ACT，以了解凝血狀態，根據需要可追加肝素。

在體外循環各時間點（T0：體外循環前；T1：體外循環30min；T2：體外循環停止即刻；T3：體外循環結束后1h）分別采集3ml頸內靜脈球部血液，離心10min后，取上層清夜，冷凍保存，已備檢驗，并另外采集1ml頸內靜脈球部血、1ml橈動脈血做血氣分析，并進行血清S－100β蛋白檢驗。

1.2.3 觀察指標 計算、比較兩組患者各時間點的SjvO2（頸內靜脈球血氧飽和度）、AVDO2（動靜脈球血氧含量差）、CEO2（腦氧攝取率）、血清S－100β蛋白水平。并應用MMSE（簡易精神狀態檢查量表）評價兩組患者術前1d和術后1d的認知功能（MMSE評分）情況。

1.3 統計學分析

本次研究數據采用軟件SPSS18.0進行處理，數據比較采用t檢驗或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者不同時刻的各項指標變化比較詳見表1。從表1可知，兩組患者T1時刻的SjvO2、AVDO2、CEO2水平均明顯低于T0時刻（P＜0.05）；T2、T3時刻的AVDO2、CEO2水平與T0時刻相比，無統計學差異（P＞0.05）。A組在T1時刻的AVDO2、CEO2水平均顯著低于B組（P＜0.05）。A組T2、T3時刻的血清S－100β蛋白均顯著低于B組（P＜0.05）。

表1 兩組患者不同時刻的各項指標變化比較

A組術前1d及術后1d的 MMSE評分分別為（28.22±0.96）分、（27.68±0.76），B組分別為（28.27±0.99）、（26.02±0.65）分。兩組患者術前1d的 MMSE評分比較無統計學差異（P＞0.05）；A組術后1d的MMSE評分顯著高于B組（P＜0.05）。

3 討論

有文獻報道顯示，體外循環手術后有19～57%的患者腦損害持續時間會超過6個月，其不僅會延遲病人出院時間，加重病人的經濟負擔，更會降低病人的生活質量［2］。麻醉深度的變化，會對腦氧代謝產生明顯影響，而腦代謝失衡、麻醉深度又會對腦血流產生影響。有研究顯示［3］，在麻醉狀態下，腦電雙頻指數值為70時，其中樞代謝率會降低30%，腦電雙頻指數為30時，中樞代謝率降幅高達70%。

在體外循環過程中，會對腦氧供需平衡產生影響，導致腦代謝紊亂而引發腦損傷［4］。BIS值可反映麻醉深度和鎮靜程度，BIS值越低，麻醉程度越深［5］。本次研究結果顯示：麻醉程度較深的A組T1時刻的AVDO2、CEO2水平均顯著低于麻醉程度較淺的B組（P＜0.05）；A組術后1d的MMSE評分顯著高于B組（P＜0.05）。這表明不同的麻醉深度會對體外循環腦損傷造成不同的影響，較深麻醉可發揮一定的腦保護作用，臨床上可根據BIS監測值控制麻醉深度，以減少體外循環腦損傷。

［1］邱永升，徐慶.嬰幼兒體外循環中應用右美托咪啶對S－100β蛋白及NSE的影響 ［J］.實用醫學雜志，2013，29（18）：3100－3101.

［2］費青.丙泊酚對顱內手術患者腦缺血缺氧性損傷的影響 ［D］.河北醫科大學，2012.

［3］劉雪峰，蘇遠強，彭浩源，等.不同麻醉深度下重度創傷患者全麻誘導插管期間血流動力學的變化 ［J］.廣東醫學，2013，34（14）：2208－2210.

［4］張華朋，趙光宗.異丙酚和異氟醚麻醉對顱腦損傷患者圍術期血清熱休克蛋白70水平的影響 ［J］.中華行為醫學與腦科學雜志，2011，20（1）：35－36.

［5］鄒偉偉，劉志群，戚志超，等.創傷休克患者不同麻醉深度下誘導插管的血流動力學變化 ［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31（5）：401－403，407.