V型鼻黏膜瓣在淚囊鼻腔吻合術中的臨床應用

劉燕青

（長江大學臨床醫學院，湖北 荊州434000）

強筆，張艷，田興德

（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 荊州434000）

近年來，鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎（endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy EES–DCR）較外部淚囊鼻腔吻合術（external dacryocystorhinostomy EX－DCR）治療慢性淚囊炎越來越受歡迎。然而，EES－DCR的成功率不如EX－DCR［1－2］。提高EES－DCR成功率的關鍵就是要確切的保證鼻腔黏膜和淚囊開放口的良好吻合［3－6］。為了鼻黏膜和淚囊很好的吻合，一些學者曾應用過幾種鼻黏膜瓣：如U形鼻腔黏膜瓣［4－6］、L形鼻腔黏膜瓣［7］、游離鼻腔黏膜瓣［8］等。由于U形和L形的鼻腔黏膜瓣去除了大部分可以再應用的鼻腔黏膜，導致了更廣泛的骨外露，保留的鼻腔黏膜瓣蒂小易撕脫；游離鼻腔黏膜瓣也有一些問題：如費時，對供瓣區損傷，固定性差和存活率欠佳。考慮到上述問題，我們進行了鼻腔黏膜瓣簡單的修改塑造成V型，此修改簡化了技術上的挑戰，最大程度上使鼻腔黏膜瓣覆蓋于裸露的淚骨，避免了皮瓣的流動性和提高了存活率。本研究的目的是調查是否有新的技術可以減少肉芽組織的形成，減輕吻合口閉合的風險與提高EES－DCR的成功率。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧分析我科2009至2013年慢性淚囊炎患者共120例，隨機平均分為兩組，其中男50例，女70例。年齡29～71歲，平均45歲。發病時間為1～16年，平均4.5年。病例排除標準：淚小管和淚總管沖洗不通暢者，鼻部患有疾?。喝绫窍⑷狻⒙员歉]炎及伴有嚴重全身疾病患者排除在外。該試驗方法獲得倫理機構審查委員會批準，所有受試者在知情同意的前提下隨機分為A、B兩組。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉 術眼用1%丁卡因行結膜囊表面麻醉；鼻腔用1%丁卡因聯合0.1%腎上腺素（少許）棉片作嗅裂、中鼻道、中下鼻甲及鼻丘部表面麻醉后，再用1%利多卡因聯合0.1%腎上腺素（少許）作鼻丘、篩前篩后神經黏膜下局部浸潤麻醉及滑車神經和眶下神經阻滯麻醉。

1.2.2 手術步驟 A組患者鼻內鏡下用 “槍狀鑷定位法”確定淚囊的位置［9］：鑷子外側臂末端置于內眥部，內側臂末端在鼻腔外側臂的位置即淚囊的位置，以此點為中心用雙極電凝將欲切開的鼻腔外側黏膜凝固以減少出血，然后切開1.0～1.5cm直徑的鼻腔外側黏骨膜，以剝離子將黏骨膜向后方剝離推向中鼻道予以保護備用，形成蒂位于后方的C型黏膜骨膜瓣，暴露1.5cm×1.5cm骨面，用金剛電鉆磨去部分上頜骨額突和淚骨呈菲薄，用刮匙去除薄骨片暴露出淚囊內側壁。自下淚小點插入淚道探針定位淚囊，在其內側壁上作盡可能大蒂位于前方的C型瓣與鼻腔黏膜C瓣對應，用中鼻甲剪刀將雙C型瓣中央分別剪除少許楔形組織形成V型瓣，整形好的V型瓣上下黏膜瓣分別貼敷于暴露的上頜骨額突和淚骨表面，V型黏骨膜瓣與V型淚囊瓣的游離緣相貼，然后再涂以適量的耳腦膠固定，形成向鼻腔開放的淚囊內側壁造口（圖1）。術后中鼻道填少量的浸有慶大霉素的明膠海綿，鼻腔不用任何填塞物填塞。B組患者除了鼻腔黏膜瓣被剔除外其他的處理與A組完全一樣。

圖1 左側鼻腔

圖2 左側鼻腔

1.2.3 術后護理和隨訪 術后3d給予抗生素靜滴，無需用止血劑靜滴，3d后改為口服抗生素1周和外用混有類固醇激素的抗生素眼藥水滴眼，同時定期用混有抗生素的生理鹽水行淚道沖洗。鼻腔用糖皮質激素類鼻噴劑進行噴霧，防止水腫、肉芽及鼻痂塊的形成而影響吻合口正常上皮化進程。后續的隨訪是1個月內每周1次，然后3、6個月和12個月1次。每次隨訪均用鼻內窺鏡檢查，如有鼻腔結痂和肉芽則予以清除。每次均需記錄傷口愈合情況、肉芽或瘢痕組織形成或黏膜愈合的過程，用沖洗淚道來確認淚道是否通暢。淚道沖洗通暢、無溢淚及膿性分泌物溢出、吻合口上皮化良好則標志手術成功，相反如果在術后1年隨訪期間任何時間點發生淚道阻塞則被認為手術失敗。

2 結果

在A組中，2例患者未能成功完成V形黏膜瓣，4例未能完成后續隨訪被排除在本研究之外；在B組中，1例患者因復雜的鼻出血未能成功完成V形黏膜瓣，手術后的第1個星期內就未來隨訪的患者2例被排除在本研究之外，因此A組包括54例，B組57例。在回顧的過程中，我們發現患者在年齡、性別、左／右眼和病程并無統計學差異（表1）。在吻合口處發生肉芽組織的幾率A組15%（8／54）、B組39%（22／57），P＜0.05。在為期1年的隨訪中，A組瘢痕組織形成有5例而B組有18例，A組EES－DCR內窺鏡下見中鼻甲前端外側壁淚囊鼻腔造孔口良好上皮化（圖2），成功率是98%（53／54），而B組84%（48／57）（表2）（P＜0.05）。手術失敗的原因：在A組中，1例患者有過1次因為過度鼻內竇口周圍的肉芽組織形成失敗的經過。在B組中，9例患者有過1次因為過度形成肉芽和／或疤痕組織失敗經過。

表1 兩組患者的特點

表2 手術失敗的原因 例

所有數據的統計分析使用SPSS 16版（SPSS公司，芝加哥，IL）。A組術前基本數據（年齡、性別、左／右眼、病程）與B組進行了t檢驗比較。EES－DCR的成功率以A組術后數據（疤痕組織的形成、肉芽組織的形成）與B組進行了χ2檢驗比較，P＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

既往慢性淚囊炎多采用鼻外徑路行鼻腔淚囊吻合術，因手術操作復雜，創傷大，易遺留面部疤痕，已為許多醫生所棄用［10］。近年來，隨著鼻內窺鏡技術日益成熟，國內外許多學者探索實施經鼻內行鼻腔淚囊造孔術，研究表明多可取得較為滿意的臨床療效［11－12］。但隨著經鼻內行鼻腔淚囊吻合術的應用又發現吻合口周圍肉芽和／或瘢痕組織形成，致使吻合口狹窄致使手術失敗，如何既要達到對患者最小程度的損傷、又要達到最大程度的治療效果，國內外學者稱做過不少探索與實踐，如一些學者曾應用過幾種鼻黏膜瓣：如U形鼻腔黏膜瓣、L形鼻腔黏膜瓣、游離鼻腔黏膜瓣等。該技術的U形和L形的鼻腔黏膜瓣，去除了大部分可以再應用的鼻腔黏膜，導致了更廣泛的骨外露，保留的鼻腔黏膜瓣蒂小易撕脫，游離鼻腔黏膜瓣也有一些問題，如費時、固定性差和存活率欠佳?？紤]到上述問題，我們進行了鼻腔黏膜瓣簡單的修改塑造成V型，此修改簡化了技術上的挑戰，最大程度上使鼻腔黏膜瓣覆蓋于裸露的淚骨，避免了皮瓣的流動性和提高了存活率。最大限度的減少吻合口周圍肉芽和／或瘢痕組織形成，降低了吻合口瘢痕攣縮致使吻合口狹窄甚至閉鎖導致手術失敗。

總之，塑造一個簡單的修改 “V形”鼻腔黏膜瓣，操作簡單，鼻腔黏膜瓣面積廣泛可以輕松地操縱大部分黏膜瓣覆蓋上頜骨額突及淚骨，保護上頜骨額突及淚骨外露。這種黏膜瓣技術減少肉芽組織的形成，減少了疤痕的風險組織形成和吻合口封閉，從而提高EES－DCR的成功率?？s短病情恢復實踐，降低了患者住院時間及經費，值得臨床推廣。

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