阿糖胞苷治療急性早幼粒細胞白血病療效隨機對照試驗的系統評價

李方枚，白貞，黃忱，徐春春，潘興（德興市人民醫院血液科 江西 德興 334200）

急性早幼粒細胞白血病是急性髓細胞功能異常的特殊類型的白血病，可引發骨髓造血功能衰竭、白血病細胞形態和功能異常，出現貧血、免疫功能下降、骨骼疼痛等癥狀。患者死亡率較高，且生存質量低。出血傾向是其主要的臨床特點，多數患者死于早期出血［1－2］。藥物化療是治療急性早幼粒細胞白血病常用手段，本研究通過對2010年至2013年間收集到的文獻257篇，經評價篩選后獲得文獻2篇，通過比較含與不含蔥環類藥物聯合阿糖胞苷化療方案治療，隨機對照試驗數據進行系統評價，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

文獻中402例均為確診急性早幼粒細胞白血病病例；所有患者均無年齡、性別、病程等統計學差異；治療前無明顯化療禁忌證、肝腎功能異常和心臟功能衰竭；所有患者均無其他癌癥并發癥。隨機對照試驗均無回顧性分析，且臨床資料的選擇均符合隨機對照原則。

1.2 方法

查閱中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊網專題全文數據庫、中國醫學學術會議論文數據庫、美國專利數據庫、EMBASE、CENTRAL等2010－2014年間的相關文獻，檢索詞為“阿糖胞苷”、“急性早幼粒細胞白血病”、“隨機對照試驗”、“acute promyeloeytie leukemia”、“cytarabine”。參考Cochrane協作網系統評價員手冊5.0版選擇入選研究：將檢索結果導人文獻管理軟件中，刪除不相關的研究文獻，獲得相關的文獻全文。

搜集比較含與不含蔥環類藥物聯合阿糖胞苷化療方案治療的隨機對照試驗，蔥環類藥物聯合阿糖胞苷每次的給藥量為100～250mg／m2。分析統計病例中的以下數據：①無事件生存期：從患者隨機分組開始到死亡、復發、未獲得緩解之間的時間間隔；②無病生存期：從患者獲得完全緩解到死亡、復發之間的時間間隔；③總生存期：從患者隨機分組后出現任何原因導致的死亡之間的時間間隔；④誘導期內死亡；⑤總體復發率；⑥總體毒副反應發生率。

評估治療方案的偏倚風險：風險標準主要包括分配序列、盲法、結果數據的完整度、報告選擇性四個方面，對四個方面進行打分評估，風險等級主要分為三個級別：A級為低度偏倚風險，分配序列的制定、盲法的進行、結果數據的完整性、選擇性報告均滿足標準；B級為中度偏倚風險，只有一項不滿足標準；C級為高度偏倚風險，有一項以上不滿足標準。

按本研究要求制定數據分析表，數據包括以下內容：臨床資料的基本特點、方法學評估、臨床資料的篩選標準、治療措施、患者生理特征和檢測標準。

1.3 統計學分析

進行Meta分析采用RevMan 5.2統計軟件。采用χ2檢驗研究統計學異質性分析；若納入研究間無異質性，采用固定效應模型進行分析。若納入研究存在異質性，則采用隨機效應模型分析異質性來源，異質性過大或無法確定其數據來源，則采用描述性分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本次搜索共獲得符合標準的文獻257篇，通過閱讀題目和摘要排除214篇，對剩余的43篇篩選評估后，最終獲得2篇符合本次研究的目的，2篇均為已發表文獻，其中1篇為英文文獻，出自美國，1篇為中文文獻，研究出自中國。

2.2 納入研究臨床資料的基本特征及風險偏倚等級

歸納總結受試者情況，其基本特征、干預措施、風險偏倚等級結果如表1～表3所示。

表1 受試者的基本特征

表2 患者治療的干預措施

表3 風險偏倚等級情況

3 討論

從1957年首次報道急性早幼粒細胞白血病至今，全球各地的生命科學研究者和醫學工作者對急性早幼粒細胞白血病的特征及治療方法進行了不懈的探索和努力。現已發現急性早幼粒細胞白血病患者具有特殊的細胞結構，其形態呈病理學特征，同時胞內異位的后染色體存在抑制骨髓系前體細胞分化的作用，該作用與PML／RARa融合基因／蛋白密切相關，嚴重影響患者造血、凝血功能，可使患者出現出血性致死。因此 ，急性早幼粒細胞白血病的臨床治療有別于其他類型的急性白血病。

急性早幼粒細胞白血病的治療常采用蔥環類藥物聯合阿糖胞苷的化療方案。近年來隨著對細胞生物學的特性認識的不斷提高和治療方法的改進，患者早期致死率明顯下降。蒽環類抗生素如柔紅霉素等具有抑制拓撲異構酶II的作用，影響癌細胞DNA超螺旋轉化成為松弛狀態，從而阻礙癌細胞DNA復制與轉錄。阿糖胞苷是作用于細胞S增殖期的嘧啶類抗代謝藥物，可抑制細胞DNA的合成，干擾細胞的增殖。體內代謝產物可強有力地抑制DNA聚合酶的合成、抑制細胞DNA聚合及合成。柔紅霉素、阿糖胞苷等成為急性早幼粒細胞白血病的主要治療藥物，藥物劑量進行調整可使急性早幼粒細胞白血病的緩解率達到70%～90%［3－4］。但沒有直接證據表明，阿糖胞苷聯合蒽環類藥物對急性早幼粒細胞白血病具有提高療效和安全性的作用。

本研究經查閱大量文獻，并通過篩選后共收納2個隨機對照研究，其中1個來自美國 ，l個來自中國。2個研究的偏倚風險評估均為B。對于統計學異質性的研究受到材料來源和RevMan 5.2軟件的局限性，對固定效應模型進行分析未能達到預期的效果，且白細胞初始計數和患者年齡這兩個方面的信息不能用于數據說明，文獻報道的相關信息和數據不能系統性說明阿糖胞苷聯合治療具有提高臨床療效和安全性，因此，本系統研究評價有待進一步深入研究。

［1］張春.三氧化二砷（ATO）聯合改良氟達拉濱＋阿糖胞苷＋粒系集落刺激因子（FLAG）方案治療復發難治急性髓性白血病的療效分析［J］.首都醫藥.2014，7（1）：119－121.

［2］吳曉莉，劉娜，穆艷順，等.中劑量阿糖胞苷治療小兒急性淋巴細胞白血病不良反應觀察［J］.中國優生與遺傳雜志，2014，12（2）：131－138.

［3］余霞，周箭，鐘曉燕，等.治療急性早幼粒細胞白血病31例臨床療效觀察［J］.中國傷殘醫學.2011，12（13）：79－81.

［4］董學斌.小劑量阿糖胞苷聯合干擾素治療慢性粒細胞白血病的療效研究［J］.中國衛生產業，2014，18（14）：130－131.