超聲協助頸內靜脈穿刺置管在休克患者中的臨床應用

劉曉峰，朱宏泉，許慶林（贛南醫學院第一附屬醫院重癥醫學科，江西 贛州 341000）

休克是細胞氧攝取不足導致循環衰竭的一種臨床表現，是ICU常見急危重癥，ICU約三分之一的患者發生休克［1］。休克發生后常需迅速建立中心靜脈置管，進行血流動力學監測、液體復蘇或泵入血管活性藥物［2］。中心靜脈置管常選擇頸內靜脈，依據體表解剖位置定位的頸內靜脈穿刺依賴操作者的經驗與技術水平以及患者自身的條件，加之休克時患者有效循環血量相對不足，靜脈塌陷顯著，有一定的穿刺失敗率及并發癥發生率［3］，近年興起的超聲技術在ICU應用范圍越來越廣，其在深靜脈穿刺中的應用亦逐步增加［4］。本研究應用超聲協助對休克患者行頸內靜脈穿刺置管，并與體表解剖位置定位的盲穿法相比較，探討超聲協助頸內穿刺置管技術在休克患者中的應用。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年4月至2014年9月我科收治的休克患者65例，其中男30例，女35例，年齡16～68歲，平均年齡47.9歲。休克診斷依據國際膿毒癥指南及低血容量性休克復蘇指南標準［5－6］，包括一般臨床特征、血流動力學參數、器官功能障礙指標、組織灌注參數等。入住ICU24h后對患者進行急性生理學評分與慢性健康狀況評分II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEII），并計算身體質量指數（body mass index，BMI）。入科后，采用數字法隨機分配為超聲協助組和盲穿組，超聲協助組為35例，盲穿組30例。所有患者無頸內靜脈穿刺禁忌證，均以右側頸內靜脈穿刺置管。本研究獲得醫院倫理管理委員會同意。采取前瞻、隨機、單盲和對照的研究。

1.2 方法

所有患者的頸內靜脈穿刺均由同一醫師完成，均采用改良Seldinger技術。超聲協助組指無超聲實時引導情況下，在穿刺前用超聲對頸內靜脈位置進行定位，標記后再進行頸內靜脈穿刺，具體方法如下：患者取穿刺體位［7］，應用床旁彩超（邁瑞）超聲探頭輕觸頸部皮膚，先取短軸，獲取血管位置，輕壓探頭，靜脈較動脈明顯壓扁，再切換至血流模式，以血流頻譜確定頸內靜脈與頸總動脈及其相對位置，之后切后為長軸，探查靜脈血流及頸內靜脈瓣情況，排除靜脈血栓形成，最終確定頸內靜脈位置，并測量靜脈前壁與皮膚的距離，標記筆做好體表標記，常規消毒鋪巾后進行穿刺并行右側頸內靜脈置管。盲穿組采用中央徑路進行穿刺，即以鎖骨與鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區的頂點作為穿刺點，并觸及頸總動脈，針尖指向同側乳頭，針干與皮膚呈30°，行右側頸內靜脈穿刺置管。

比較兩組患者成功穿刺時間、穿刺次數、首次穿刺成功率、血管穿刺并發癥發生率、導管相關性血流感染發生率。血管穿刺并發癥包括頸動脈損傷、血氣胸、頸部局部血腫等［8］，導管相關性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）診斷依據2007年中華醫學會重癥醫學分會指南［9］：有留置靜脈導管史、臨床出現不明原因發熱（體溫＞38.5℃）、寒戰，外周血象升高、導管尖端及血培養至少可獲得1個陽性的結果；導管端經半定量培養≥15個菌落／導管段，或定量培養≥10個菌落／導管段，具有臨床感染跡象，并且和外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌，無其他明確的感染源。

1.3 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者年齡、性別、入科時APACHEII評分、BMI指數等一般資料無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組成功穿刺時間、穿刺次數和首次穿刺成功率比較

超聲組成功穿刺時間、穿刺次數和首次穿刺成功率都明顯好于盲穿組，見表2。

表2 兩組成功穿刺時間、穿刺次數和首次穿刺成功率比較

2.3 兩組間并發癥比較

盲穿組30例中共發生并發癥5例，其中刺破動脈4例，形成血腫1例，無氣胸發生及血栓形成，并發癥發生率15.6%；超聲協助組35例中無1例發生并發癥，兩組相比有明顯統計學差異（P＜0.05）。

2.4 導管相關性血流感染發生率的比較

盲穿組30例中共發生導管相關性血流感染2例，發生率6.7%；超聲協助組35例中出現導管相關性血流感染1例，發生率2.9%，兩組相比無明顯統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

頸內靜脈置管是應用廣泛的臨床有創操作技術，特別在各類休克患者中其可用于血流動力學監測，液體復蘇、泵入血管活性藥物等，但休克常合并有效循環血量不足，靜脈塌陷較其他病人明顯，加之頸內靜脈本身可有一定解剖變異，可導致穿刺失敗或反復穿刺，其失敗率可達10%，穿刺并發癥則可高達19%［10］，因此，臨床迫切需要一種可視的實時引導的輔助技術協助進行頸內靜脈穿刺。

國內外研究顯示，超聲引導下頸內靜脈穿刺技術可提高穿刺成功率，減少穿刺時間及穿刺次數，并降低穿刺并發癥發生［11－12］。但超聲引導下深靜脈穿刺對操作者技術及設備要求高，且過程繁瑣，有研究顯示，超聲協助頸內靜脈穿刺亦能降低穿刺并發癥、減少穿刺時間，且與超聲引導下穿刺相比，兩者穿刺相關情況無明顯差異［13］。本研究應用超聲協助置管技術，對35例休克患者進行右側頸內靜脈穿刺置管，發現與傳統體表解剖系標志定位的盲穿組相比，可顯著減少穿刺時間及穿刺次數，提高首次穿刺成功率，降低穿刺并發癥。本研究由同一醫師完成，說明超聲協助頸內靜脈置管流程簡單，較易掌握。

有研究顯示，超聲引導下頸內靜脈穿刺可有效降低導管相關性血流感染［14－15］，在本研究中，超聲協助置管組中有1例發生導管血流相關感染，而盲穿組中有2例發生，兩者相比無明顯統計學差異。這可能與近年來強調CRBSI預防有關，也可能受到本研究樣本量少影響，還需進一步大規模多中心研究。

綜上，超聲協助頸內靜脈穿刺置管可提高穿刺成功率，減少穿刺時間及穿刺次數，降低穿刺并發癥，且操作流程簡單，易于掌握，值得在臨床上推廣。

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