益氣養血活血法治療胎兒生長受限對孕婦血液流變學的影響＊

徐慧芳，李道成，雷友金，黃敏珊

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院產科，廣州 510405)

胎兒生長受限(fetal growth restriction，FGR)是產科重要的并發癥之一，國內發生率為3%～7%。FGR圍生兒死亡率為正常胎兒的4～6倍，占我國圍生兒死亡總數的42.3%［1］，其病因復雜，迄今尚未完全清楚。有研究資料表明，胎兒生長發育與孕婦血液流變學狀態密切相關，大部分FGR患者存在明顯的血栓前狀態［2，3］。本研究通過給予FGR孕婦益氣養血活血法進行臨床干預，以探討其對FGR孕婦血液流變學的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年10月至2013年10月在本院門診產檢診斷為胎兒生長受限接受治療并住院分娩的孕產婦60例，均為單胎頭位，月經周期規律，發病孕周28～34周，排除各種病理性妊娠及妊娠合并癥，孕期營養不良及胎兒畸形等。按隨機數字表法分為2組，常規治療組為對照組，以及在常規治療基礎上加用益氣養血活血中藥治療為研究組各30例。其中研究組年齡(29.3±4.2)歲，孕周(30.5±2.5)周，孕次(1.82±0.27)次，產次(1.53±0.31)次，體質量指數(23.03±1.67);對照組年齡(29.7 ±3.5)歲，孕周(30.8 ±2.8)周，孕次(1.78±0.24)次，產次(1.57±0.29)次，體質量指數(23.52±1.61)。2組孕婦的一般情況如年齡、孕周、孕次、產次、體質量指數等比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

按《婦產科學》第七版［4］FGR診斷標準:①核對孕周:根據末次月經、早孕反應開始出現時間、胎動開始時間、初孕檢查情況確定胎齡;②臨床指標:宮高、腹圍值連續3周均在第10百分位數以下或胎兒發育指數小于－3;③B型超聲測量:測頭圍與腹圍(HC/AC)，其比值小于正常同孕周平均值的第10百分位數;胎兒的雙頂徑(BPD)，每周增長＜2.0 mm，或每3周增長 ＜4.0mm，或每4周增長 ＜6.0 mm;于妊娠晚期BPD每周增長＜1.7 mm。

1.3 治療方案

對照組常規治療方案:左側臥位吸氧30 min，每日2次;靜脈滴注10%葡萄糖注射液500 ml+維生素C 2 g;復方氨基酸500 ml，每日1次;口服多維元素膠囊1片，每日1次，上述治療連續10 d。研究組益氣活血養血法除上述治療外每天加用益氣養血活血方(黨參10 g，白術15 g，茯苓15 g，甘草 6 g，黃芪20 g，白芍15 g，當歸10 g，熟地15 g，丹參15 g，菟絲子30 g，杜仲20 g。上述藥物用冷水漫泡30 min，水過藥面3 cm，武火煮沸后15 min，再用文火煎20 min，第1次藥液200 ml，之后翻渣煲，加水400 ml，武火煮沸后用文火煎10 min，成汁200 ml，2次藥液混合共400 ml，具體由本院煎藥室制備)，每日1劑，連續治療10 d。

1.4 觀察指標

孕婦于治療前及1個療程用藥結束后分別空腹抽取肘靜脈血4 mL，采用重慶麥迪克MDK-B100全自動血液流變分析儀檢測，測量血液流變學各項指標，包括全血黏度(高、中、低切)、血漿黏度、紅細胞比積(HCT)、紅細胞電泳時間(S)、紅細胞聚集指數、剛性指數、紅細胞沉降率(ESR)。治療前后B超測量2組胎兒發育指標包括胎兒雙頂徑(BPD)、頭圍(AC)、腹圍(HC)、股骨長(FL)及臍血流S/D比值的變化。孕婦分娩后記錄新生兒出生體質量。

1.5 統計學方法

計量資料采用t體檢，計算資料采用卡方χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組治療前后血液流變學指標比較

表1、2顯示，研究組血液流變學指標全血黏度(高切)、全血黏度(中切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞剛性指數、紅細胞沉降率、紅細胞聚集指數、紅細胞電泳時間較治療前明顯下降(P＜0.05)，而對照組治療后雖有改善，但差異無統計學意義(P＞0.05)。研究組治療后血液流變學各項指標與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后血液流變學主要指標比較(±s)

表1 2組治療前后血液流變學主要指標比較(±s)

注:研究組治療前與治療后比較:▲P＜0.05，與對照組治療后比較:△P＜0.05

組 別 例數 治療前后 全血黏度高切(mPa·s)全血黏度中切(mPa·s)全血黏度低切(mPa·s)血漿黏度(mPa·s)紅細胞壓積(mPa·s)對照組 30 治療前 4.67±0.45 5.66±0.42 9.74±0.81 1.53±0.22 0.38±0.033治療后 4.41±0.36 5.38±0.45 9.36±0.63 1.51±0.19 0.37±0.029研究組 30 治療前 4.59±0.58 5.53±0.63 9.86±0.94 1.55±0.23 0.38±0.039治療后 3.23±0.36▲△ 4.15±0.38▲△ 7.23±0.63▲△ 1.18±0.16▲△ 0.33±0.022▲△

表2 2組治療前后血液流變學其他指標比較(±s)

表2 2組治療前后血液流變學其他指標比較(±s)

注:研究組治療后與治療前比較:▲P＜0.05;與對照組治療后比較:△P＜0.05

組 別 例數 治療前后 紅細胞剛性指數 紅細胞聚集指數 紅細胞電泳時間(s)紅細胞沉降率(mm/H)對照組 30 治療前5.16±0.47 5.39±0.58 11.39±1.32 28.60±2.54治療后 4.93±0.39 5.05±0.46 11.23±1.29 27.35±2.46研究組 30 治療前 5.18±0.51 5.53±0.52 11.85±1.25 29.25±2.31治療后 3.47±0.25▲△ 3.72±0.49▲△ 9.50±1.02▲△ 19.28±1.65▲△

2.2 2組臍血流S/D比值比較

研究組治療前臍血流S/D為(2.91±0.25)，治療后為(2.42±0.19)，下降幅度△S/D為(0.49±0.16);對照組治療前臍血流S/D為(2.94±0.26)，治療后為(2.73±0.25)，下降幅度△S/D為(0.21±0.14)。由此可見，研究組治療后臍血流S/D明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);研究組治療前后臍血流S/D下降幅度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 治療1個療程后胎兒生長發育情況比較

表3顯示，研究組胎兒生長發育參數增長優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.4 2組新生兒出生體質量比較

研究組新生兒出生體質量平均為(3.25±0.21)kg，對照組新生兒出生體質量平均為(2.56±0.52)kg。由此可見，研究組新生兒體質量較對照組明顯增加，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 治療后2組B超檢查胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長增長值比較(mm，±s)

表3 治療后2組B超檢查胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長增長值比較(mm，±s)

注:與對照組比較:▲P＜0.05

組 別 例數 雙頂徑增長 頭圍增長 腹圍增長 股骨長增長對照組30 1.6±0.3 9.2±0.4 9.3±0.5 1.5±0.4研究組 30 2.9±0.2▲ 13.0±0.3▲ 14.4±0.4▲ 2.7±0.1▲

3 討論

胎兒生長發育與孕婦全身狀況、胎盤及子宮等因素有關，而胎盤的血液灌注量不足是引起FGR的根本原因。正常妊娠時，隨妊娠的進展胎盤絨毛血管床增加，血管腔逐漸擴張，胎兒胎盤循環阻力降低，這種低阻抗力可使臍動脈在舒張期仍能保持足夠的血流，以保證胎兒正常發育的血氧供應。國內研究報道，FGR時胎盤功能減退，鏡檢可見胎盤絨毛數目減少、絨毛內血管床減少、間質纖維增加、絨毛間血栓、胎盤梗死等一系列胎盤老化現象，子宮-胎盤供血不足，導致物質轉換能力下降，影響胎兒營養物質的吸收致FGR的發生［5，6］。也有研究結果表明，FGR胎盤絨毛干有血液聚集、瘀滯，胎兒血液循環受阻，絨毛缺血、退變，絨毛瘀血、缺血以致絨毛分支不良，母體血竇腔增大，營養交換面積減少。胎兒血管未擴張到合體細胞層，母胎屏障增厚，營養物質交換受阻［7］。妊娠期間機體向高凝狀態轉變，極易引 起 胎 盤 灌 注 不 足，從 而 發 生 不 良 妊 娠［8，9］。Marumoto［10］研究表明，FGR患者血液流變學變化主要表現為全血低切(5/s)黏度的升高，而紅細胞變形性明顯下降，并發現全血低切(5/s)黏度與新生兒出生體質量呈顯著負相關，因此，母體的血液流變學狀態影響著胎兒的生長發育，FGR孕婦紅細胞壓積明顯高于正常妊娠組［11］。紅細胞壓積是血液流變學的重要指標之一，母體紅細胞壓積增高提示紅細胞聚集增加，血流速度降低，人胎盤絨毛間隙腔中的血流速相應減慢，影響胎兒營養物的利用［12］。本研究結果表明，FGR研究組在常規治療基礎上加服益氣養血活血方，血流變學指標全血黏度(高切)、全血黏度(中切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞剛性指數、紅細胞沉降率、紅細胞聚集指數、紅細胞電泳時間較治療前明顯下降，臍動脈血流S/D比值明顯降低，胎兒生長發育參數增長及新生兒出生體質量優于常規治療組。推測如果能改善FGR孕婦血液流變性，則能降低子宮胎盤循環阻力，改善胎盤絨毛微循環，降低臍動脈血流阻力，促進胎兒生長發育，增加新生兒出生體質量，降低圍產兒并發癥。

胎兒生長受限即傳統醫學的胎萎不長，現代醫家認為胎萎不長的病機不僅有氣虛血弱，且血瘀貫穿整個病變過程中，而益氣養血和活血化瘀的有機結合是治療胎萎不長的有效方法［13］。本研究的益氣養血活血方是我院中西醫結合治療FGR行之有效的方劑，并在多年的隨訪中未發現所醫治的FGR患兒存在智力障礙。其由八珍湯化裁而來，方用參、術、苓、草加黃芪健脾和胃、補元氣而益津液;四物湯補血滋陰，有補而不滯兼調和營衛之功能;丹參為唇形科鼠尾屬植物丹參的干燥根，是中醫最常用的活血化瘀中藥之一，具有活血化瘀、通經活絡、降低血液黏稠度、擴張血管、減少血管阻力的功能，能促進細胞代謝，改善微循環，降低毛細血管滲透性，有利于維持胎盤的功能;當歸養血活血化瘀，瘀血去新血生;菟絲子、杜仲固腎安胎;甘草調和諸藥，全方共奏益氣養血、活血化瘀、調血安胎、長養胎元之功效。

綜上所述，FGR胎盤血液黏度增加及胎盤微循環障礙，益氣養血活血方可降低FGR患者母體血液黏度，改善母體的血液流變性各項指標，改善胎盤的血液微環，促進小絨毛發育，提高胎盤的交換功能，促進胎兒生長，彌補單純營養支持治標不治本的缺陷，積極改善胎兒缺血缺氧的病理基礎，可明顯提高治療胎兒生長受限的療效。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:113.

［2］Munoz A，Uberos J，Molina A，et al.Relationship of blood hemorheology to lipoprotein profile during normal pregnancies and those with intrauterine growth retardation ［J］.J Clin Pathol，2009，48(6):571-574.

［3］丁虹娟，吳虹，陳敏，等.孕婦凝血功能狀態和血流動力學改變與胎兒生長受限的關系［J］.江蘇醫藥，2011，37(7):787-788.

［4］樂杰，謝幸，林仲秋.婦產科學［M］.北京:人民出版社，2008:130-132.

［5］Chang CH，Tsai PY，Yu CH，et a.l Prenatal detection of fetal growth restriction by fetal femur volume:efficacy assessment using three-dmiensional ultra-sound［J］.U ltrasound Med B io，2007，33(3):335-3411.

［6］李婧.胎兒生長受限(FGR)的胎盤病理學改變［J］.中外醫療，2009，33:80，90.

［7］陳鎮燕，王琪，黃光英.補腎益氣活血方對胎兒生長受限孕鼠胎盤滋養細胞凋亡的影響［J］.中國中西醫結合雜志，2010，30(6):611-616.

［8］Kutten WH，Tripletr DA.Thrombophilias and recurrent pregnancy loss［J］.Semin Reprod Med，2006，24(1):54-66.

［9］Rosendorff A，Dorfman DM.Activated protein C resistance andfactor V Leiden:a review［J］.Arch Pathol Lab Med，2007，131(6):866-871.

［10］Marumoto Y.Hemorheology in pregnancy and fetal growth［J］.NipponSanka Fujinka Gakkai zasshi，2010，38(2):210-214.

［11］吳莉莉，劉培艷，肖小敏.胎兒生長受限的孕婦脂質過氧化與臍動脈血流相關性探討［J］.暨南大學學報(醫學版)，2012，33(4):391-394.

［12］郭雪箐，鐘梅，陳薪，等.妊娠期血常規部分參數及凝血功能的改變與低出生體質量的關系［J］.中國優生與遺傳雜志，2011，19(7):76-77.

［13］王若光，尤昭玲.論胎萎不長與血瘀［J］.湖南中醫藥導報，2002，8(1):1-2.