2013年廣州地區257例登革熱病例臨床分析

梁偉波 謝文源 劉云濤 覃小蘭△

（1.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510006；3.廣東省中醫院中醫藥防治呼吸道傳染病重點研究室，廣東 廣州 510120）

登革熱是由登革熱病毒（DV）引起、通過伊蚊傳播的一種急性蟲媒傳染病，廣泛流行于熱帶和亞熱帶的100多個國家和地區［1］。受氣候變暖、人口流動性增大、蚊蟲控制困難等因素影響，登革熱報告病例數在過去50年急劇上升［2］。據統計，近十年來登革熱在全世界的發病率提高了近30倍［3］，每年可導致0.51億人感染和2.5萬人死亡［4］，已經成為全球嚴重的公共衛生問題。

廣州地處亞熱帶地區，幾乎每年都有登革熱病例發生，且以輸入性病例或輸入性病例引起的本地病例為主［5］。2013年7-12月廣州地區發生1次登革熱局部暴發流行，廣東省中醫院急診科共收治登革熱病例257例，通過早期、全程的中醫藥干預治療，取得了較好的療效，無1例轉化為重癥登革熱。筆者對257例登革熱病例的發病特點、臨床特征等進行回顧性分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所選病例西醫診斷標準參照衛生部2008年制定的 《登革熱診斷標準》［6］： 有突發高熱、疲乏、骨骼肌肉酸痛、皮疹等癥狀體征，實驗室檢查提示白細胞或血小板減少，血清登革熱抗體IgM陽性、抗體IgG滴度升高4倍以上、體外分離到DENV或RTPCR法DENV陽性。所有病例均來自2013年7～12月在廣東省中醫院急診科診斷為登革熱者，經廣州市CDC檢測證實登革熱IgM抗體和 （或）IgG抗體陽性，共257例。其中男性148例 （57.59%），女性109例（42.41%）；年齡10～84歲，平均（40.67±11.7）歲。

1.2 資料獲取 根據研究目的設計回顧性病例調查表，對確診登革熱患者的病歷資料進行信息提取，內容主要包括：主要癥狀、體征、實驗室檢查指標（三大常規、心酶、凝血功能及肝腎功能、胸片、腹部B超等檢查）、治療方案及預后等。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0建立數據庫，采用描述性統計分析所有病例的發病特征、臨床特征及治療信息等情況。

2 結 果

2.1 發病年齡段的情況分析 見表1。結果示21～40歲人群發病最多，提示本年度登革熱發病以青年、中年人群為主。

表1 257例登革熱病例的年齡分布（n）

2.2 發病時間情況分析 結果示首例病例出現于2013年7月23日，末例出現于2013年12月25日，其中7月1例；8月11例；9月4例；10月165例，其中上旬10例，中旬86例，下旬69例；11月73例，上旬39例，中旬26例，下旬8例；12月3例。

2.3 257例登革熱患者的臨床癥狀、體征出現頻率見表2。并發癥情況：并發癥中單獨出現中毒性肝炎23例，肺炎17例，心肌炎5例，心包積液1例，消化道出血3例，鼻衄3例，月經過多1例；中毒性肝炎合并肺炎2例。

表2 257例登革熱患者的臨床癥狀、體征出現頻率

2.4 實驗室及影像學檢查異常情況 見表3。

表3 257例登革熱的實驗室及影像學檢查異常情況

2.5 257例登革熱患者肝功檢查與體溫升高情況 見表4。結果示肝功能提示ALT＞80 U/L者共27例，在不同體溫階段的病例中所占比例不同。

2.6 治療 對于登革熱的治療，目前尚無特效藥物。所有病例經篩查確診后，囑臥床休息，清淡飲食，集中隔離于防蚊設備的病房中治療直至完全退熱；同時予抗病毒、降溫、維持水電解質平衡等對癥治療；對血小板減少者嚴格按照衛生部頒布的 《臨床輸血技術指南》［7］予輸注血小板治療（共 7例，2.72%），其中有 3例皮下注射重組人白介素-11（巨和粒）輔助提升血小板；對粒細胞缺乏或白細胞計數≤1.0×109/L者，予皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子 （欣粒生、特爾津等）提升白細胞（106例，41.25%），對粒細胞減少或白細胞計數1.0～2.0×109/L者，予口服升白藥（地榆升白片49例、利君生28例、鯊肝醇7例）提升白細胞（84例，32.68%）；肝功能受損嚴重者予護肝治療；繼發感染者予抗菌素治療；注意防止并發癥發生；結合五運六氣早期、全程中醫藥辨證治療，中醫證型主要為衛氣同病 78例（30.35%）、氣分熱盛 56例（21.79%）、暑濕中阻（襲表）51例（19.84%）、氣血兩燔 37例（14.40%），邪伏膜原20例（7.78%），瘀毒交結12例（4.67%），其他3例（1.17%）。其中應用中成藥有234例（91.05%），主要有熱毒寧、喜炎平、清開靈、抗病毒口服液、新雪片、清感九味丸、羚羊角滴丸等。應用中藥湯劑有225例（87.55%），選方按采用率依次為銀翹散、柴葛解肌湯、敗毒散、新加香薷飲、三仁湯、清瘟敗毒飲、三仁湯、白虎湯、犀角地黃湯、藿樸夏苓湯、小柴胡湯梔子豉湯、竹葉石膏湯、血府逐瘀湯等。

表4 肝功異常與體溫升高的例數

2.7 轉歸 257例登革熱病例全部經中西醫結合治療，早期、全程中醫藥干預后，全部病例血、尿常規及肝功能等均恢復正常，治愈并解除隔離，病程4～15 d，無1例轉化為重癥病例，無死亡病例。

3 討 論

3.1 發病特征 登革熱具有流行性和地方性，曾多次在廣州市發生大規模流行，嚴重威脅著人類健康，已成為重要的公共衛生問題。任何年齡組的人群對DV普遍易感，本組病例分析結果提示2013年廣州市區登革熱發病主要以中青年為主，20～40歲138例（53.7%）與相關報道［8］高發年齡組多在10～40歲相近。就其原因，可能與該年齡層人群比例較高、活動接觸交流范圍較大及免疫應答能力較強等有關。另外，本研究納入病例有64.2%的患者集中于10月發病，與既往文獻報道的廣州市登革熱流行時間特點相符［9］，與廣州氣候及傳播媒介蚊蟲的繁殖習性有關。

3.2 臨床表現 本組病例中，臨床癥狀均為輕型或典型登革熱，未發生登革出血熱和登革休克綜合征，即重癥登革熱。本組資料顯示，登革熱的典型臨床表現依次為發熱、頭痛、皮疹、肌肉骨骼關節痛、消化系統癥狀、咳嗽、淋巴結腫大、腔道出血等，這些表現總體缺乏特異性，尤其是早期，容易誤診，如急性上呼吸道感染。因此，臨床醫生要熟悉登革熱的各種臨床表現，在流行季節的病史采集中，尤其注意患者是否到過疫區、有無蚊蟲叮咬史，再結合臨床表現及實驗室檢查亦不難作出早期診斷。

3.3 實驗室表現 登革熱是由DV引起以蚊蟲為媒介導致的急性傳染病，登革熱病毒有4種血清毒株，均屬于黃病毒屬。流行病學調查顯示，廣州市4種登革熱毒株均有流行，其中登革Ⅰ型病毒流行年份最多，其次為Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅳ型最少［9］。經廣州市CDC檢測本年度的登革熱病毒血清毒株主要為Ⅰ型。登革熱發病時常伴有血液、肝臟、心臟、肺臟、腎臟及胃腸道等器官的損害。本組病例多數出現外周血白細胞和血小板的減少，嚴重者比例不多；其中白細胞減少占93.4%，考慮與毒素直接損傷血細胞有關；血小板減少占80.5%，其發生主要因為DV進入人體后形成病毒-抗體復合物，激活補體系統，進而導致血小板破壞［10］，同時考慮與骨髓抑制、病毒直接損傷亦有關。本組病例中臟器受損中，血液系統受累最多240例（93.39%），其次是肝臟118例（45.91%），其他依次為胃腸 88例（34.24%）、心臟 69例（26.85%）、肺臟 29例（11.28%）、腎臟 21例（8.17%），未出現神經系統受損。本病的嚴重程度與受累臟器的多少相關。肝臟的損害主要與兩方面相關［11］，一是DV對肝臟的直接侵犯，二是病毒-抗體復合物引起的變態反應。其他臟器受損的發生機制尚未完全明確，可能與DV的直接侵犯、激活補體系統及引發全身炎癥反應綜合征等因素有關。在所有發熱病例中，不同發熱程度伴有肝功能異常（ALT＞80 U/L）者的比例有較大差距，超高溫組病例伴有ALT＞80 U/L的比例（72.73%）明顯高于其他3組，考慮可能與導致肝臟受損的抗原-抗體反應、肝臟嚴重時的無菌性壞死物質的吸收有關。

3.4 治療與轉歸 登革熱屬自限性疾病，DV進化中，其核苷酸的變異會導致病毒毒力的變化，侵入宿主后，宿主能減慢病毒的合成速度，進而降低發生病毒血癥的可能性［12］，診治及時病死率低。目前治療登革熱尚無特效的藥物，多采用對癥治療及中醫藥配合治療。需要注意的是對有基礎疾病的患者，除一般措施外，還要積極治療基礎病，監測各器官的功能，如肝功能、消化道出血以及心肺功能的情況；避免插胃管、導尿管等有創性診斷治療，不用乙酰水楊酸（阿司匹林）及布洛芬等非甾體抗炎藥降溫，以盡量避免誘發出血。

登革熱的中醫治療方面，多采用衛氣營血辨證治療，病因多為暑濕疫毒，病機多為衛氣同病 （氣分為主），且多夾濕，少數兼有營血分證，治療上以辛苦寒之品清解氣分熱毒為主，兼以涼血透氣，佐以祛濕。今年登革熱流行于多濕的嶺南地區，結合五運六氣，2013年是癸巳年，厥陰風木司天，少陽相火在泉，故下半年為火氣主事，少陽相火，氣候炎熱，疾病流行以暑病、熱病、心病居多，故辨證治療上需加清暑化濕之品，并注意顧護陰液以防傳變。總之，本組登革熱病例經中西醫兩方面積極、及時治療后，總體預后良好。

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