復合支付體系下醫院財務管理建議

蘇永萍

摘要：隨著醫改的深入，作為醫改重要內容之一的醫保支付方式不斷發生重大變化，對醫院財務管理的影響越來越大。為降低醫保支付方式對醫院財務管理的負面影響，減少醫院損失，醫院應主動適應醫保支付方式，采取有效措施，加強財務管理，控制財務風險。通過分析不同醫保支付方式的優缺點、相關利益方對支付方式的不同選擇、不同支付方式對醫院財務管理的不同影響，提出醫院應采取建立質量控制體系、建立醫保管理績效考核、控制采購成本、加強成本核算、建立與醫保談判機制等一些財務管理措施，改進醫院財務管理，維護醫院的正當利益，促進醫院的持續健康發展。

關健詞：醫保支付方式 醫院財務管理

一、不同醫保支付方式對醫保經辦機構和醫保定點醫院的不同影響

醫保支付方式主要有：按服務項目支付、總額預付制、按病種支付、按人頭付費、按服務單元付費、按按疾病診斷分類定額預付制（DRGs）支付等。這些支付方式可大概分為三類：一類是按單個服務項目付費的項目支付方式，如按服務項目支付方式；一類是按服務數量付費的定額付費方式，如按病種、按人頭、按服務單元、DRGs支付等付費方式；一類是總額預付方式，即基于項目付費并結合總額控制的一種復合支付方式。

（一）項目支付方式

對于醫院來說，在醫療服務價格政策相對合理的前提下，醫院醫療資源消耗可通過服務項目收費獲得補償，收支配比，便于管理，也便于新技術新項目的推廣運用；對醫保經辦機構來說，醫療總費用不可預計，醫療服務項目繁多，審核量大。

（二）定額付費方式

有利于提高醫院的醫療質量管理以及診療水平，有助于提高病案管理質量，有效控制醫療費用的不合理上漲，遏制亂收費。較強的定額約束增強了醫院主動控費意識，醫保經辦機構可準確預測費用支出，控制醫療費用上漲，結算簡便。但支付標準統一、固定，輕、重患者支付標準一樣，醫院收治重患者存在財務風險。如按病種支付方式由于未考慮患者年齡、手術與否、并發癥和合并癥等個性化因素，對超過定額費用標準的危重急癥患者等個性化治療方案所消耗的醫療資源不作補償。如果不根據病人個人風險進行調整，高、低風險人群不容易區分，收治疑難重癥患者財務風險大。目前定額費用的測算是基于項目收費，項目收費標準在實施一段時間后會漸漸偏離成本，影響醫院的收入。同時限制新技術開展、增加醫院管理壓力和難度。

（三）總額預付方式

由于醫保經辦機構合理確定醫療費用總額有難度，一般采用逐年遞增的方法，比較簡單。醫保經辦機構可以預計醫療總費用， 做到“收支平衡”。醫院被動接受費用總額，對超總額扣款心中無數，存在效益風險，極大增加了財務管理難度，也限制了新技術新項目的使用。但醫院主動控費意識增強，控制效果明顯，管理成本較低。

二、醫院和醫保經辦機構對醫保支付方式的不同選擇原則

（一）醫保經辦機構、醫院、參保人員三方出于醫藥費用控制的不同目的和不同支付方式對三方不同的激勵和和制約作用決定了各自對支付方式的不同選擇

醫保經辦機構、參保人員更多的考慮以較低的付出得到較好的服務，而醫院則由于財政補償有限，更多地考慮在滿足病人需要的前提下，醫療資源的消耗能得到合理的補償，并有適當的盈余，來保證醫院發展和職工待遇改善所需的經費。對醫保經辦機構來說是管理成本低、控費效果明顯的支付方式，對醫院來說是相反的作用，增加了管理難度、增加了成本。醫院會傾向選擇付費價格合理并有盈余、管理方便的支付方式，如按服務項目付費和總額預付制。而醫保經辦機構則更愿意選擇費用低、管理簡單的方式，如按病種支付、按服務單元付費、按人頭付費等。這種不同選擇，是一種利益博弈。由于考慮到醫院存在誘導病人消費的問題，在支付體系設計中考慮成本分擔機制時，醫保經辦機構會更多的偏向考慮讓醫院承擔較多的成本，更加大了醫院的財務風險。

（二）醫院在醫保支付方式選擇上存在被動性

任何支付方式的組合和選擇都必須符合醫療保障制度的內在要求，與經濟發展水平、制度設計、社會承受能力、文化背景相適應。由于每種支付方式都有優缺點，單一的費用支付方式難以達到預期效果，建立復合支付體系是發展趨勢，能減少單個支付方式的負面影響，而保留綜合優勢，便于管理，有利于降低費用。目前已建立了以項目支付方式為基礎，以總額預付方式為形式，融合按病種支付、按診次等互為補充的復合式支付體系。在目前情況下，不管采取何種支付方式，主動權在醫保經辦機構，在政府，而醫院沒有話語權，只有被動按受。

（三）不同支付方式決定了醫院財務管理方法的不同

由于每種支付方式對醫院的影響是不同的，采取何種支付方式不是由醫院決定的，因此醫院對不同支付方式采取的財務管理應對措施顯得尤為重要。醫院應認真分析不同支付方式對醫院的不同影響，采取不同的管理措施。目前采用的復合支付體系需要醫院采用綜合財務管理方法，克服單個財務管理方法的片面性，才能取得綜合管理效益。

三、復合支付體系下醫院財務管理措施

（一）醫院應提高、改進思想認識，變對立、排斥為主動適應醫保支付政策

醫保支付政策由政府財力決定，醫保經辦機構要把有限的財力管理好、用好，醫院作為重要的利益一方，對醫保費用的管理有義不容辭的責任，不因醫保支付方式對醫療行為的約束而產生抵觸，隨著醫保覆蓋面的擴大，醫保病人是收入主要來源，醫院必須高度重視醫保費用的結算。變被動適應、主動參與。醫生除了會看病，吃透醫保支付政策，還要關心病人的費用

（二）建立質量保證體系，保證按定額付費的服務項目內容不打折扣

利用現代信息技術手段，建立一套工具化平臺，確定監控點，對服務項目監控。如在按DRG付費方式下，先對按DRG付費的病種設立標準臨床路徑，病人治療過程中的實際路徑借助軟件與標準臨床路徑自動校對，及時發現不合理收費，如有偏離，及時提醒，醫生可根據實際病情選擇是否堅持偏離或糾正偏離，建立偏離分級審批制定。醫院內部醫保管理部門定期對定額付費項目進行統計費用分析，反饋臨床。這樣，既保證定額付費項目服務內容不減少，又能兼顧實際病情。醫院還應加強組織管理，組織專人隊伍，對醫保工作進行日常監督管理。endprint

（三）建立內部評估考核激勵機制，將醫保管理指標納入考核

首先應控制收入結構。在定額付費方式下，完成同樣的服務項目成本越低越好，必須控制藥品、耗材等高成本項目收入在醫院總收入的比例，考核體系中加大對藥品比例、耗材比例、工作量、醫療服務質量、費用偏離率等指標的權重，并與醫生收入分配掛鉤。其次是加大獎懲力度。對定額付費方式下費用控制好的醫生給予獎勵，對醫保費用不合理超定額部分給予處罰。目前許多醫院對醫保指標考核時，只要達標就行，對于比達標做得更好的則沒有相應的獎勵，醫生的控制醫保費用、降低成本的積極性不高。對發現的不合理檢查治療等問題，要加大扣罰力度，通過經濟獎懲的手段合理控制科室醫保費用。

（四）加強采購管理，控制物耗成本

物資消耗是醫院成本中除了人力成本以外的最大消耗。不管是采用定額付費方式還是按服務項目付費，物耗越低，效益越好。加強采購環節的管理，在滿足使用的前提下，盡量采購質優價廉的物品。堅持采購公開、公平。物品消耗領用最好能采用記帳消耗方式，或采用定額或定率的消耗方式。

（五）加強成本核算，合理確定價格

按病種付費等定額付費方式基本核心原理就是合理成本，目前大多數病種成本是按照歷史的數據，按臨床路徑確定的服務項目收費價格相加確定，而歷史數據是有問題的，補償機制扭曲，價格不合理，把過去不合理的東西算出來的病種成本肯定不合理。目前物價管理部門制定的價格至少五年以上不變，背離成本較遠。醫院一方面要與物價部門溝通建立價格與成本聯動機制，使價格更好地接近成本。另一方面，按財政部，衛生部的要求，建立并加強成本核算，準確計算出項目、病種、均次的實際醫療資源消耗，做到心中有數，為醫保支付方式和定額的制定提供可靠依據。

（六）爭取建立與醫保經辦機構關于醫保支付方式、價格政策談判機制

醫院在結算價格的確定、預付費額度、控費后節約部分、信息溝通等方面與醫保協商，確保醫院利益。

1、應與醫保經辦機構協商結算價格的制定方式，兼顧醫院效益和病人安全

醫院和醫保經辦機構要協商建立和實施統一的診療規范體系和疾病分類體系， 建立科學的臨床路徑， 為規范、監管醫療行為和制訂支付標準提供科學依據。協商確定合理的臨床路徑定價方法，兼顧醫保經辦機構、醫院、病人三方利益，控制醫療費用，保證醫療質量。臨床路徑定好以后算價格，還是先算好價格再支撐臨床路徑，結算價格不一樣。如果是按照臨床路徑來付錢，醫院定的臨床路徑就是更加安全，更加的有效，但會忽略經濟和適宜性，而醫保經辦機構希望經濟適宜；如果醫院把錢先定下來，醫保經辦機構就希望你更有效，更安全，醫院自然更加考慮經濟適宜。臨床路徑表面上看是一個技術問題，質量問題，其實背后是一種利益機制，醫療機構應與醫保經辦機構協商結算價格的制定方式，一方面要堅持合理檢查治療，不浪費，另一方面要與醫保經辦機構爭取病人的安全性，降低醫療風險，克服醫保經辦機構片面控制醫藥費而忽視病人安全、質量而增加醫院壓力的現象。協商推廣使用更加公平、科學、合理的支付方式，如DRG付費方式。DRG付費方式它綜合反映病種的嚴重程度、預后、治療難度、醫療服務強度及資源消耗程度。醫院能夠得到較合理的醫療資源消耗補償，自覺控制費用，降低成本，使復雜的醫療支付標準化，對三方來說相對合理、公平。

2、應與醫保經辦機構協商信息公開途徑和方式，促進醫保資金預算指標分配的公平性與合理性

醫院作為醫保資金管理中重要的利益一方，一方面要加強內部管理，配合管好用好醫保資金，接受醫保經辦機構的監督，同時也有權要求醫保經辦機構公開預算指標分配信息，接受醫院的監督。通過與醫保經辦機構協商信息公開途徑和方式，促使醫保經辦機構費用預算管理工作機制逐步轉變，搭建公開工作平臺，使預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，進一步提高預算分配結果公平性與合理性，不斷提高資金的使用效率。

3、應與醫保經辦機構協商預付費額度，確保醫院資金周轉，降低資金成本

醫保經辦機構在預付費額度支付方面隨意性很大，有的只預付總額的30%-50%，額度小，嚴重影響醫院的資金周轉。醫院只好欠供應商的貨款，醫院就拿不到現金折扣，增加了運行成本，更有些醫院影響了職工工資的發放。醫院應盡最大努力與醫保溝通提高預付比例，降低資金成本，保證醫院正常運轉。

4、應與醫保經辦機構協商定額結算超支與節約部分的處理方法，保證醫院合理利益

雙方協商實行定額付費后，醫療機構控費后節約部分怎么辦？目前實行定額付費結算時，超支不補，節約按實結算的辦法，醫院積極性不高。不管超支還是節約，均應與醫保經辦機構協商按定額結算比較合理，保證醫院合理利益。

5、醫院要克服在與醫保經辦機構談判的消極性

有的認為由于有總額控制，有政府撐腰，談也沒用，談與不談一個樣。但如果醫保費用長期控制在低水平，醫院的各種消耗得不到彌補，醫院的新技術引進、設備的更新、工資發放、資金周轉都會受影響，醫院的再生產能力遭到破壞，最終受害的是病人，這也違背了醫療保險的改善民生初衷。因此，醫院應站在“為了病人”的高度，以歷史的使命感和高度的責任心，和醫保經辦機構進行艱難的商談，把醫保支付方式對醫院的負面影響降到最低，促進醫院健康持續發展。

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