淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫聯(lián)合地屈孕酮治療封閉抗體陰性所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床觀察

楊章莉，周春慧，李新蓉，王敏，譚艷

（湖南省株洲市婦幼保健院生殖科，株洲 412008）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）是指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次或2次以上者。RSA是婦產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率約占自然流產(chǎn)率的3%～5%［1］。其病因復(fù)雜，除了染色體、子宮解剖、內(nèi)分泌異常以及生殖道感染等因素外，約50%以上患者為不明原因流產(chǎn)。近年研究表明：因免疫異常所致的RSA約占50%～60%，可分為自身免疫異常所致RSA和同種免疫異常所致RSA兩大類［2］。而臨床中對(duì)于封閉抗體陰性所致的RSA患者，采用父方或無(wú)關(guān)第三方個(gè)體淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫治療，人為地強(qiáng)化妊娠的免疫學(xué)維持機(jī)制，抑制母胎間的細(xì)胞性免疫排斥反應(yīng)，達(dá)到降低流產(chǎn)率的目的［3］。

本研究就同種免疫異常所致RSA中的患者進(jìn)行臨床觀察治療。將收治封閉抗體陰性所致RSA患者接受與未接受淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療后的臨床結(jié)局進(jìn)行探討。

資料和方法

一、患者一般資料及分組

選擇2011年4月至2012年12月在我院生殖科診治的封閉抗體陰性所致RSA患者55例，隨機(jī)分成兩組：治療組30例，年齡22～40歲，平均年齡（28.30±4.65）歲，流產(chǎn)次數(shù)2～4次；對(duì)照組25例，年齡23～41歲，平均年齡（29.28±4.12）歲，流產(chǎn)次數(shù)2～4次。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

治療組采用丈夫或無(wú)關(guān)第三方個(gè)體淋巴細(xì)胞進(jìn)行主動(dòng)免疫治療，妊娠后輔以常規(guī)“地屈孕酮（雅培，荷蘭蘇威制藥）10mg bid”保胎治療。對(duì)照組未行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，妊娠后僅以常規(guī)“地屈孕酮10mg bid”保胎治療。

二、封閉抗體陰性所致RSA診斷標(biāo)準(zhǔn)

RSA的診斷要點(diǎn)為［4］：連續(xù)2次或2次以上反復(fù)自然流產(chǎn)患者；B超及宮腔鏡檢查：排除女方生殖道畸形；男女雙方染色體核型分析正常；內(nèi)分泌激素檢查、甲狀腺功能檢測(cè)及空腹血糖均正常；自身抗體檢查：包括 AsAb、EmAb、AcAb、ANA、AoAb等檢測(cè)均陰性；雙方行圍產(chǎn)四項(xiàng)檢查均陰性，女方支原體、衣原體檢查均陰性；女方封閉抗體檢查陰性；男方精液常規(guī)檢查正常及抗精子抗體（AsAb）、支原體、衣原體及淋球菌均陰性。另外男女雙方無(wú)其他內(nèi)科合并癥。

三、淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療

治療前丈夫或無(wú)關(guān)第三方供體血液檢查肝腎功能、血脂、乙肝、丙肝、梅毒、抗人類免疫缺限病毒（HIV）檢測(cè)均正常。治療時(shí)抽取供體肘靜脈血20ml，用適量乙二胺甲四酸（EDTA）抗凝，無(wú)菌條件下用淋巴細(xì)胞分離液（天津?yàn)笊镉邢薰荆┨崛×馨图?xì)胞，生理鹽水洗滌3次，加1ml生理鹽水稀釋，于患者前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，注射6個(gè)點(diǎn)，活細(xì)胞數(shù)為20～29×106個(gè)／ml，30min后觀察局部有無(wú)紅腫水泡、血腫等反應(yīng)。每3周注射1次，4次為一個(gè)療程，1療程后2周復(fù)查封閉抗體。如果轉(zhuǎn)陽(yáng)性，可以計(jì)劃妊娠；如未轉(zhuǎn)陽(yáng)，則需繼續(xù)第二療程治療，療程結(jié)束后2周再次復(fù)查封閉抗體，如果轉(zhuǎn)陽(yáng)性，囑盡早妊娠。所有確診妊娠者，孕5周后又開(kāi)始進(jìn)行鞏固加強(qiáng)治療，每2周一次，持續(xù)治療至孕16周。

四、輔助治療

確診妊娠者，予以“地屈孕酮10mg bid”保胎治療至12周，每10d監(jiān)測(cè)血β－人絨毛膜促性腺激素（β－HCG）及孕酮（P），如P＜95.4nmol／L，改“地屈孕酮20mg bid”保胎治療。

五、療效評(píng)定

治療期間嚴(yán)密觀察淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療有無(wú)副反應(yīng)；如合并妊娠者，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血情況，超過(guò)12周，B超檢查提示宮內(nèi)活胎，視為治療成功。自然流產(chǎn)或B超診斷胚胎停止發(fā)育視為治療失敗。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間樣本比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者治療結(jié)局比較

治療組30例經(jīng)淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療后，25例妊娠成功，另5例妊娠后于12周內(nèi)再次發(fā)生自然流產(chǎn)或胚胎停止發(fā)育，治療妊娠成功率為83.3%（25／30）；對(duì)照組25例有11例妊娠成功，另14例妊娠后于12周內(nèi)再次發(fā)生自然流產(chǎn)或胚胎停止發(fā)育，治療妊娠成功率為44.0%（11／25）。兩組治療成功率有顯著差異（P＜0.05）（表1）。

二、患者經(jīng)免疫治療后封閉抗體陽(yáng)性組與陰性組妊娠結(jié)局比較

免疫治療后，封閉抗體陽(yáng)性者成功妊娠率91.7%，封閉抗體陰性者成功妊娠率50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 治療組與對(duì)照組妊娠結(jié)局比較

表2 經(jīng)免疫治療后封閉抗體陽(yáng)性組與陰性組妊娠結(jié)局比較

三、不良反應(yīng)

所有淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療病例均未發(fā)生不良副反應(yīng)。

討 論

正常妊娠是一個(gè)極其復(fù)雜的生理過(guò)程，是一種半同種移植過(guò)程。母胎界面的免疫活化與抑制之間的平衡調(diào)控對(duì)胚胎及胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育起著至關(guān)重要的作用。各種免疫因素通過(guò)有機(jī)協(xié)調(diào)形成網(wǎng)絡(luò)，達(dá)到母胎間免疫關(guān)系的平衡，產(chǎn)生封閉抗體，阻斷母兒之間的免疫識(shí)別和免疫反應(yīng)，從而使妊娠得以維X持［5－6］。孕婦對(duì)胚胎半同種抗原反應(yīng)低下，孕期將無(wú)法產(chǎn)生封閉抗體，這種免疫平衡遭到破壞，則導(dǎo)致胚胎遭受母體排斥而流產(chǎn)，即同種免疫所致RSA。而淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，就是通過(guò)采用健康供方的淋巴細(xì)胞注射后，抑制母胎間的免疫排斥反應(yīng)、誘導(dǎo)封閉抗體生成，從而保護(hù)胎兒不受母體免疫系統(tǒng)排斥，有效地阻止一部分患者的反復(fù)流產(chǎn)，保證孕婦順利渡過(guò)既往流產(chǎn)孕周，使胚胎得到保護(hù)并生長(zhǎng)發(fā)育［7－11］。

地屈孕酮是一種口服孕激素，可用于內(nèi)源性孕激素不足的各種疾病，具有無(wú)雌激素、雄激素及腎上腺皮質(zhì)激素作用，且具有不會(huì)導(dǎo)致女胎男性化的特點(diǎn)。地屈孕酮不產(chǎn)熱，且對(duì)脂代謝無(wú)影響，并且無(wú)口服黃體酮膠囊保胎藥物所引起的明顯頭暈、頭痛等不適，是因黃體功能不足保胎治療的首選藥物。

本研究中治療組利用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫聯(lián)合地屈孕酮保胎治療后，妊娠成功率為83.3%，未發(fā)現(xiàn)母兒不良反應(yīng)；而對(duì)照組妊娠成功率為44.0%。兩組妊娠成功率差異顯著（P＜0.05），說(shuō)明主動(dòng)免疫治療能提高封閉抗體陰性所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的妊娠率，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［12，13］。并且淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫聯(lián)合地屈孕酮保胎治療，提高了RSA的保胎成功率。本研究中還發(fā)現(xiàn)治療后封閉抗體陽(yáng)性者妊娠成功率為91.7%，顯著高于陰性組的妊娠成功率（50.0%），說(shuō)明免疫治療后封閉抗體產(chǎn)生增加，妊娠成功率明顯提高。

總之，臨床上對(duì)于原因不明RSA患者進(jìn)行封閉抗體的檢查是很有必要的。對(duì)于封閉抗體陰性的RSA患者，接受淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療能提高妊娠成功機(jī)率，且無(wú)明顯副作用，是一種可靠、經(jīng)濟(jì)的治療方法。

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