透明質酸對體外受精周期胚胎種植及圍產結局的影響

呂睿，白曉紅，宋學茹，張慧娟，黎萌，呂永煥

（天津醫科大學總醫院生殖醫學中心，天津 300052）

如何在保證妊娠率的同時降低多胎妊娠率一直是輔助生殖技術領域的主要課題。較低的胚胎種植率也是推行單胚胎移植（single embryo transfer，SET）面臨的主要問題。近年來，研究發現胚胎的種植成功與胚胎移植液有關，一種富含透明質酸的移植液——EmbryoGlue（Vitrolife，瑞典）的使用，可以提高體外受精－胚胎移植（IVF－ET）中胚胎種植率和臨床妊娠率［1］，但對使用該移植液后圍產期狀況報道較少。為了探討該移植液對胚胎種植結局以及安全性的影響，本研究對使用Embryo－Glue及同期使用 G－2（Vitrolife，瑞典）作為移植液的626個新鮮移植周期的胚胎種植結局及圍產期狀況進行回顧性的比較分析。

資料與方法

一、臨床資料

對2011年1月至2012年2月在我院生殖中心接受IVF／卵胞漿內單精子注射（ICSI）治療并進行新鮮胚胎移植的626名患者，選擇使用富含透明質酸的EmbryoGlue作為移植液的296個周期為實驗組（A組），以同期用G－2作為胚胎移植液330個周期作為對照組（B組）。患者選擇標準為：女方的年齡≤40歲，既往種植失敗周期數≤3次，獲卵數≥5枚。并除外既往失敗周期為無正常受精和無可移植胚胎周期。

二、方法

1.控制性超排卵：對626例有體外受精治療指征的患者進行常規的長方案或短方案的控制性超排卵治療，當3個以上目標卵泡直徑達17mm以上時，結合血黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）的數值，給予人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠制藥）8，000單位肌肉注射。36h后行陰道B超引導下穿刺取卵。

2.體外受精和胚胎培養：將卵丘－放射冠－卵母細胞復合物（OCC）培養4～6h后按本中心操作規范進行IVF或ICSI操作［2］。受精后16～18h觀察受精情況，出現2個原核為正常受精。

3.胚胎移植及妊娠判斷：取卵后第3天將2～3個形態及發育速度良好的優質胚胎（胚胎評分按照Edwards胚胎形態學評分標準［3］）放入已平衡過夜的EmbryoGlue或5%G－2移植皿中，置于培養箱平衡等待移植。胚胎移植后2周檢測血絨毛膜促性腺激素β亞單位（β－HCG），如β－HCG陽性為生化妊娠，移植后4周超聲下判斷臨床妊娠和妊娠的胎數。所有患者均簽署知情同意書。

4.隨訪：所有產婦于分娩后l～3個月進行電話隨訪。內容包括分娩方式、產科并發癥、新生兒的胎齡、性別、出生體重、出生缺陷等。

三、統計學分析

使用SPSS19.0統計分析軟件包進行統計學處理，計量資料的差異性分析采用t檢驗，計數資料用百分率表示，數據分析用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、兩組患者的一般臨床資料比較

年齡、IVF／ICSI構成比、治療周期數、病因構成，基礎卵泡刺激素（FSH）值、基礎竇卵泡數、移植日內膜厚度、移植胚胎數，無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較［±s），n（%）］

表1 兩組患者一般臨床資料的比較［±s），n（%）］

病因構成男方因素 女方因素 特發性不育 雙方因素A組 296 31.76±4.21 173／123（1.41） 1.32±0.80 96（33.43） 132（44.59） 11（3.72） 57（19.26）組別 n 女方年齡 IVF／ICSI構成比既往周期數（n）B組 330 31.36±4.19 189／141（1.34） 1.36±0.83 109（33.03） 131（39.70） 10（3.03） 80（24.04）組別 n 基礎FSH值（U／L） 基礎竇卵泡數（n） 移植日內膜厚度（mm） 移植胚胎數（n）A組 296 6.15±1.67 12.76±2.67 11.21±3.14 2.22±0.54 B組 330 6.37±1.34 13.44±2.96 11.37±2.46 2.23±0.59

二、兩組患者體外受精及臨床結局的比較

實驗組的種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率明顯升高（P＜0.05），異位妊娠率明顯降低（P＜0.05），其他各參數無統計學差異（表2）。

三、兩組圍產期狀況比較

兩組抱嬰回家率、剖宮產率無統計學差異（P＞0.05）（表3）。A組分娩184名新生兒，其中男嬰97、女嬰 87，男女性別比為 1.11∶1；B 組分娩144名新生兒，其中男嬰79，女嬰65，男女性別比為1.22∶1，兩組比較無統計學差異（P＞0.05）。A組新生兒胎齡及出生體重略低于B組，早產率高于B組，但無統計學差異（P＞0.05）。A組新生兒缺陷3例，唇腭裂1例（男），肩胛骨血管瘤1例（女），先天性心臟病1例（女）；B組新生兒缺陷2例，唇腭裂1例（男），右眉骨小囊腫1例（男），兩組比較無統計學差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者體外受精及臨床結局比較［（ ±s），n（%）］

表2 兩組患者體外受精及臨床結局比較［（ ±s），n（%）］

注：與 A組相比，＊P＜0.05

種植率 臨床妊娠率 早期流產率 異位妊娠率 多胎妊娠率A組 296 234／657（35.62） 163／296（55.07） 27／163（16.56） 4／163（2.45） 66／296（22.30）組別 n B組 330 191／736（25.95）＊ 138／330（41.82）＊ 18／138（13.04） 10／138（7.25）＊ 45／330（13.64）＊

表3 兩組患者圍產期狀況比較［（ ±s），n（%）］

表3 兩組患者圍產期狀況比較［（ ±s），n（%）］

組 別 n 早產率 抱嬰回家率 剖宮產率 男女比例A組 163 42／163（25.77） 183／234（78.21） 112／133（84.21） 97／87（1.11）B組 138 28／138（20.29） 142／191（74.35） 97／109（88.99） 79／65（1.22）組 別 n 胎齡（d） 出生體重（g） 新生兒缺陷率 新生兒死亡（n）A組 163 261.58±23.54 2，967.88±566.79 3／184（0.16）1 B組 138 264.90±16.55 2，977.71±612.92 2／144（0.14）2

討 論

體外受精周期中降低移植胚胎數量甚至單胚胎移植是保證妊娠并降低多胎發生的有效手段。但目前較低的種植率仍不使人滿意。影響胚胎種植的主要因素包括子宮容受性、胚胎質量和移植技術［4］。近年來有研究發現胚胎的種植成功率與胚胎移植液有關系，一種富含透明質酸的移植液——EmbryoGlue能夠提高胚胎種植率和臨床妊娠率［5－7］。

透明質酸（Hyaluronic acid，HA）是由 D－葡萄糖醛酸及N－乙酰葡糖胺組成的雙糖單位玻尿酸，是一種粘多糖，主要分布于宮頸粘液、卵丘、卵泡液和精漿中［8－10］。早在1987年，就發現 HA這種高分子物質在胚胎種植期時，在輸卵管和子宮內的含量增加［11］，推測它對胚胎的種植起積極作用。

胚胎的種植是一個由免疫系統激活、細胞因子共同參與的炎性過程，HA及其降解產物可以對這個過程進行炎癥前的免疫調節作用，并促進著床部位血管的生成，從而提高胚胎的種植能力［12，13］。HA具有抗病毒和抗免疫排斥的作用，這種作用可以抑制胚胎與母體宮腔的排斥效應［14］。HA還可以和子宮分泌物一起加速胚胎在宮腔內的粘附和種植［15］。這些都是HA促進胚胎種植的機制。本研究通過對626名不育患者的分析結果顯示，使用EmbryoGlue移植液的A組患者的種植率較使用G－2移植液的B組明顯升高（35.62%vs.25.95%，P＜0.05），A 組臨床妊娠率較 B組明顯升高（55.07%vs.41.82%，P＜0.05），多胎妊娠率明顯升高（22.30%vs.13.64%，P＜0.05）。

在體外受精周期中異位妊娠發生率為4%～20%，比自然妊娠明顯升高［16］。其發生可能與胚胎移植時移植管放入宮腔的深度、移植管內的液體量、移植時注入的速度、植入胚胎數目多少、胚胎在宮腔內的游走、胚胎與子宮內膜同步發育的同步性等有關［17］。自然妊娠時胚胎于D5或D6發育為囊胚在宮腔內著床，而在體外受精周期中，常在D2或D3進行早卵裂期胚胎移植。移植后，胚胎是可以在宮腔內游走的，這個過程目前是不可控的。本研究發現，使用富含HA的EmbryoGlue移植液的A組患者的異位妊娠率（2.45%）較對照組（7.25%）明顯降低，有統計學差異，與我中心以往報道的研究［18］結果一致。HA可以提高細胞與細胞、細胞與間質之間的粘連，在囊胚的粘附過程起著重要的作用，從而促進胚胎在宮腔內的種植［19，20］。而且，HA的高粘性可以抑制胚胎在宮腔中的移動，從而保證移植后胚胎在宮腔內的著床［5］，這可能是HA降低異位妊娠率的原因之一。

關于HA對胚胎發育及新生兒出生情況的報道較少。本組資料顯示富含HA的移植液的使用不增加早產率，新生兒缺陷及新生兒死亡，不降低新生兒出生體重，兩組出生男女比例沒有差異。表明HA對胚胎的正常發育無不良影響。今后還需擴大樣本及長期隨訪觀察的工作，進行關于其安全性的進一步研究。

由于多胎妊娠常伴發低體重兒、早產兒等母兒并發癥。如何在保證妊娠率的同時降低多胎妊娠率一直是輔助生殖技術領域的主要課題。降低移植胚胎數量甚至單胚胎移植是降低多胎發生的有效手段。本組數據顯示：EmbryoGlue的使用明顯提高胚胎的種植率，這為今后降低胚胎移植數目，推行單胚胎移植，降低多胎妊娠提供了有力的支持。

富含HA的EmbryoGlue移植液在IVF－ET胚胎的種植中起積極的促進作用，而且在提高胚胎種植率的同時明顯降低異位妊娠的發生，改善體外受精周期的妊娠結局，并且不增加早產率、新生兒缺陷率及新生兒死亡，不改變男女比例，為今后降低胚胎移植數量或單胚胎移植的實施提供了有利的保證。

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