不同亞型多囊卵巢綜合征患者的臨床及生化特征比較

張少娣，張合龍，李萌，路錦，張翠蓮

（河南省人民醫院，鄭州 450003）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種好發于育齡婦女的內分泌紊亂綜合征，是引起女性排卵異常性不育的主要原因，其發病率在育齡婦女中為5%～10%［1］。由于其病因不明，臨床表現多樣，因此圍繞PCOS診斷標準的爭論從1935年報道該病到現在一直存在。中國（2011年）的診斷標準從發布至今已經2年，本文回顧性分析了就診于本院的1，248例PCOS患者，通過分析所有PCOS患者的臨床特點，比較不同亞型PCOS的臨床生化特征，比較分析了鹿特丹診斷標準和中國診斷標準差異。

資料和方法

一、研究對象

2008年1月至2012年12月在本院生殖醫學研究所就診的PCOS患者，按照鹿特丹診斷標準［2］收集患者。診斷標準為（以下3項中的至少2項）臨床和／或生化有高雄激素表現；稀或無排卵；超聲檢查發現多囊性卵巢，除外其他甲狀腺、腎上腺等內分泌疾病［3］。

二、PCOS患者的分型（分組）

按照鹿特丹診斷標準PCOS可以分為四個亞型：Ⅰ型PCO＋高雄激素臨床或生化特征＋月經異常；Ⅱ型PCO＋月經異常；Ⅲ型高雄激素臨床或生化特征＋月經異常；Ⅳ型PCO＋高雄激素臨床或生化特征。

三、方法

在生殖醫學研究所門診收集以下內容：一般情況、月經史、婚育史、家族史、多毛評分及痤瘡情況、身高、體重、腰圍、臀圍、性激素水平測定、葡萄糖耐量試驗、胰島素釋放試驗及卵泡數目、卵巢體積的測定。采用統一的調查表、體檢方法、檢驗標準、填表要求，體格檢查、體毛評分、超聲檢查分別由固定的兩個醫生進行操作。生化檢查由檢驗科專業人員專人測定。卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）等性激素的測定在月經第2～4天上午8～10點空腹抽血，超聲監測無優勢卵泡及卵巢囊腫。性激素的測定批內誤差＜10%，批間誤差＜5%。

四、定義［4］

月經稀發：月經周期長度為35d～6個月；閉經：繼發閉經（停經時間≥6個月）和原發閉經（16歲尚無月經初潮）；不規則子宮出血：月經周期或經期或經量無規律性。多囊卵巢：超聲檢查對卵巢形態的一種描述，一側或雙側卵巢內直徑2～9mm的卵泡數≥12個，或卵巢體積≥10ml。卵巢體積按0.5×長徑（cm）×橫徑（cm）×前后徑（cm）計算；高雄激素臨床表現：按國際常用的激素相關9個部位（上唇、上臂、大腿、胸部、上腹、下腹、背上部、背下部）體毛總分Ferriman－Gallway（F－G）評分，F－G評分≥6多毛標準［5］或持續痤瘡；高雄激素血癥：以睪酮（T）高于正常值上限為高睪酮血癥。

五、統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析，所有計量資料結果以均數士標準差（±s）表示，兩組間均數比較用t檢驗，等級或計數資料采用非參數檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、PCOS的主要臨床生化特征的發病率

本研究PCOS的臨床生化特征根據發病率高低依次為PCO、月經異常、LH／FSH＞1、胰島素抵抗、高雄激素臨床及生化表現、肥胖等（表1）。

表1 PCOS的臨床生化特征發病率

二、PCOS患者的分型及構成比

Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的患者既符合鹿特丹診斷標準，也符合2011年中國制定的診斷標準，Ⅳ型患者僅符合鹿特丹診斷標準。在本研究中Ⅰ型和Ⅱ型的發病率為89.1%，提示其在中國發病的廣泛性，尤其是Ⅱ型PCOS。本研究中各組PCOS的發病情況見表2。

表2 PCOS患者的分型及構成比

三、PCOS不同分組間臨床生化特征比較

年齡、基礎卵泡刺激素（bFSH）、基礎雌二醇（bE2）、體重指數（BMI）、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素曲線下面積、葡萄糖曲線下面積在四組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。Ⅰ型的bLH及LH／FSH比值最高，且與Ⅲ型、Ⅳ型的有統計學差異（P＜0.05）；Ⅱ型的雄激素水平（T）最低，與其他三組比較有統計學差異（P＜0.05）；Ⅲ型的卵巢體積最小，與其他三組比較有統計學差異（P＜0.05）（表3）。

表3 PCOS不同分型間臨床生化特征比較（±s）

表3 PCOS不同分型間臨床生化特征比較（±s）

注：與其他三型相比，＊＊P＜0.05；與Ⅲ型、Ⅳ型相比，＊P＜0.05

組 別 n 年齡（歲） BMI（kg／m2） bFSH（U／L） bLH（U／L） LH／FSH bE2（pmol／L）197.3±102.8Ⅱ型 831 28.7±3.5 22.8±3.6 6.0±1.5 8.0±5.6 1.3±0.9 183.8±102.8Ⅲ型 6 28.4±3.2 23.0±3.2 5.9±1.4 7.4±5.4 1.2±1.0 187.8±103.6Ⅳ型 130 27.7±3.1 22.4±3.9 5.9±1.4 7.2±5.6 1.2±0.8 174.2±86.1組 別 n T（nmol／L）Ⅰ型 281 28.3±3.3 23.0±3.1 5.8±1.3 9.8±5.8＊ 1.7±0.8＊葡萄糖曲線下面積Ⅰ型 281 2.74±0.97 4.9±0.7 71.0±40.4 14.7±5.6 880空腹血糖（mmol／L）空腹胰島素（pmol／L）卵巢體積（ml）胰島素曲線下面積.3±532.8 10.5±2.3Ⅱ型 831 1.63±0.45＊＊ 4.9±0.8 72.4±49.5 13.3±5.2 837.9±587.1 10.4±2.8Ⅲ型 6 2.85±1.04 4.8±0.8 73.1±46.0 9.7±5.4＊＊ 914.5±517.5 10.4±2.7Ⅳ型 130 2.98±1.08 4.6±0.6 73.1±43.9 13.3±4.8 930.5±645.7 11.3±2.5

討 論

一、PCOS鹿特丹標準與中國（2011年）診斷標準的比較

PCOS的臨床表現多樣，且存在種族和地域差異［6］。圍繞PCOS診斷標準的爭論一直沒有間斷。1935年Stein和Leventhal首次提出該綜合癥，被描述為多囊卵巢，男性毛發分布（多毛），月經不規則和不育。自此起，PCOS的診斷標準一直困擾著患者、醫生、研究者。1990年和2003年［2］美歐曾嘗試制定出國際公認的多囊卵巢綜合征的診斷標準。在這兩次會議上，關于卵巢形態在診斷標準中的重要性存在爭論。為了制定公認的診斷標準，2003年歐洲人類與胚胎學會（ESHRE）和美國生殖醫學協會（ASRM）在鹿特丹進行了第二次嘗試，這次大會認為對于PCOS并不存在一個獨立的診斷標準，因此它僅是一個排除性的診斷標準。然而鹿特丹會議的結論提升了卵巢形態的重要性。但是我們認為該診斷標準仍然不夠全面，因為它沒有考慮種族差異。亞洲人PCOS的臨床生化癥狀與歐美存在差異，上個世紀90年代日本婦產科學家注意到日本PCOS患者多毛及肥胖等臨床發生率顯著低于歐美人［7］，因此鹿特丹診斷標準尚不完善，制定中國PCOS患者的診斷標準，對鹿特丹診斷標準的補充完善有重要意義。2011年中國衛生部制定了中國的PCOS診斷標準，該標準也是個排除性診斷標準（排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病），與鹿特丹診斷標準的區別在于強調月經異常為診斷的必要條件，因此僅有高雄激素臨床或生化表現及多囊卵巢的人群，依此標準不能診斷為PCOS。

二、中國PCOS患者的臨床生化特征及其與歐美PCOS的比較

本調查結果顯示PCOS患者多囊卵巢、月經異常、高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥、肥胖、胰島素抵抗的發生率分別為：99.5%、89.6%、33.1%、29.5%、46.1%。與歐美報道的數據相比［8］，月經異常的發生率偏高，高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥、肥胖、胰島素抵抗的發生率偏低。

根據PCOS的診斷標準將患者分為四型，分別是Ⅰ型（PCO＋高雄激素臨床或生化特征＋月經異常）、Ⅱ型（PCO＋月經異常）、Ⅲ型（高雄激素臨床或生化特征＋月經異常）、Ⅳ型（PCO＋高雄激素臨床或生化特征）。Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型PCOS既符合鹿特丹診斷標準也符合中國（2011年）診斷標準，Ⅳ型PCOS僅符合鹿特丹診斷標準。本調查中不同分型PCOS的發病率與歐美文獻報告相比也有明顯差異，在本研究中患者以Ⅰ型（22.5%）和Ⅱ型（66.6%）為主，尤其是Ⅱ型PCOS患者人群最多，Ⅳ型（10.4%）次之，Ⅲ 型 （0.5%）很少見；Zhang等［9］的流行病學調查也認為在中國Ⅱ型PCOS最常見。而歐美的報道以Ⅰ型（60.6%）PCOS患者最多，Ⅱ型 （16.3%）和 Ⅳ 型（16.5%）次之，Ⅲ型（6.7%）最少。由此可見，高雄激素癥狀的發生率在歐美遠遠高于中國，而兩者的共同點是Ⅲ型PCOS的發生率均很低。

本次研究對象均來自我院不孕癥患者，因此需進一步擴大樣本量，在人群中進行多中心聯合流行病學調查。

三、在中國人群中PCO＋高雄激素臨床或生化特征（Ⅳ型）是否可以診斷為PCOS

中國（2011年）PCOS診斷標準認為月經稀發或閉經或不規則子宮出血是診斷必須條件，而鹿特丹診斷標準將稀發或無排卵做為診斷條件之一。稀發排卵或無排卵是病因，而月經異常（月經稀發或閉經或不規則子宮出血）是病因的臨床表現。有研究表明，有21%的月經正常的高雄激素患者出現無排卵［10］。月經周期27～34d但月經第22～24天孕酮水平＜12.72nmol／L，提示有排卵障礙［11］。因此，我們認為相對于月經異常，排卵異常作為PCOS的一個診斷標準更客觀、更合理。而且，我們在收集過程中發現Ⅳ型PCOS中有66.9%（87／130）的患者存在排卵異常，并在門診接受了促排卵治療。我們進一步比較了四個亞型的臨床生化特征，四個亞型的年齡、bFSH、bE2、BMI、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素曲線下面積、葡萄糖曲線下面積均無差異，Ⅱ型的雄激素水平低及Ⅲ型的卵巢體積小均是由于分型因素的不同導致的差異，因此四個亞型PCOS的臨床生化指標并無差異，Ⅳ型的臨床生化特征與其他三個亞型無明顯差異，進而我們認為PCO＋高雄激素臨床或生化特征（Ⅳ型）可以診斷為中國PCOS亞型之一。

綜上所述，目前尚需對PCOS的臨床生化特征進行多中心、大樣本的流行病學調查，根據中國婦女PCOS的實際臨床表現、體征和實驗室指標及遠期并發癥，完善、修正中國PCOS診斷標準。

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