男方染色體平衡易位不育夫婦行體外受精－胚胎移植術后的臨床妊娠結局

林奇，劉紅杰，沈樹秋，郭楚蘋，蔡靖，尹彪，鄒淑玲，葉燕萍，曾勇，＊

（1.深圳市圍著床期生殖免疫重點實驗室，深圳 518045；2.深圳中山生殖與遺傳研究所 ，深圳 518045；3.深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，深圳 518045）

約有10%～15%的育齡夫婦存在不育問題，其中男性因素約占50%。據統(tǒng)計，不育男性患者染色體異常率較已育男性高8～10倍，10%的不育男性可能伴有遺傳異常，主要表現為染色體異常或相關遺傳基因的異常［1］，其中染色體平衡易位是臨床上常見的一種染色體畸形，也是引起不孕不育的重要原因之一。以往針對染色體平衡易位引起的不育沒有很好的治療方法，但隨著輔助生殖技術（ART）的發(fā)展，目前已可通過胚胎植入前遺傳學診斷技術（PGD）進行治療，從而獲得染色體正常的后代或平衡易位攜帶者。然而，國內具有開展PGD治療資質及技術能力的中心很少，費用昂貴且周期長，患者難以承受，以至許多患者放棄了PGD治療，而寧愿承擔風險選擇常規(guī)體外受精或卵胞漿內單精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI－ET），然后通過產前診斷篩選得到健康的后代。但對于這類患者接受常規(guī)IVF／ICSI的妊娠結局如何，是否會增加流產、畸形后代產生的機率，國內外鮮有報道。本文對36例放棄PGD治療而進行常規(guī)IVF／ICSI的男性染色體平衡易位攜帶者進行研究，其臨床妊娠結局與染色體正常的不育夫婦相比較，為此類患者的治療及遺傳咨詢提供指導。

資料與方法

一、研究對象

2010年1月至2011年12月在我院生殖中心就診并完成IVF／ICSI－ET治療周期的不孕不育患者。研究對象分為觀察組與對照組。其中觀察組共36例：男方為染色體平衡易位攜帶者；對照組共751例：夫婦雙方染色體核型均正常的不育夫婦。

二、研究方法

1.染色體檢查：所有進入常規(guī)IVF－ET或ICSI－ET治療周期的患者均進行外周血淋巴細胞染色體核型分析的檢查。核型分析按《人類細胞遺傳學國際命名體制》（ISCN 2009）進行。

2.簽署風險知情同意書：所有研究對象均按衛(wèi)生部制定的輔助生育技術規(guī)范進入周期，并簽署知情同意書。對染色體平衡易位攜帶者通過遺傳咨詢詳細告知其染色體畸形的風險，并建議患者妊娠后必須進行產前診斷和優(yōu)生咨詢。

3.IVF／ICSI－ET：所有患者均采用本中心制定的常規(guī)長方案進行控制性促排卵。于黃體中期用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）（Diphereline，博福－益普生，法國）開始降調節(jié)，下1次月經周期的第3天或第5天開始每日肌肉注射重組人卵泡刺激素（r－h(huán)FSH）（Gonal－F，默克雪蘭諾，德國）促排卵，采用陰道B超及尿黃體生成素（LH）監(jiān)測，至卵泡發(fā)育成熟，即B超實時顯像見雙卵巢中有2個或2個以上卵泡直徑＞18mm時，肌注人絨毛膜促性腺激素（HCG）（Profasi，默克雪蘭諾，德國）10 000U。肌注HCG 34～36h后，在陰道B超引導下行經陰道穿刺負壓抽吸取卵術，記錄獲卵數。

女方取卵當天，男方手淫法取精，精液液化后通過密度梯度離心法進行優(yōu)化處理，根據精液情況進行IVF或ICSI。觀察受精情況及受精后胚胎卵裂和發(fā)育情況。受精后第3天根據本中心制定的胚胎評分系統(tǒng)評判胚胎分級，選擇2～3個優(yōu)質胚胎（或評分最佳的胚胎）移植。剩余的優(yōu)質胚胎采用慢速程序化冷凍法全部冷凍。對于新鮮移植未成功妊娠的患者，若還有可利用的冷凍胚胎，則建議行冷凍胚胎移植（FET）。自然周期下監(jiān)測排卵，在肌注HCG后第4天或排卵后第4天進行卵裂期胚胎復蘇移植術，選擇2～3個評分最佳的冷凍胚胎移植。進行新鮮或冷凍胚胎移植術后均給予黃體酮支持，用藥至尿妊娠試驗當日，尿妊娠試驗陽性者繼續(xù)予黃體酮支持。

4.妊娠結局隨訪：胚胎移植14d后如果妊娠試驗陽性，3周后B超觀察妊娠囊和胎心搏動，見妊娠囊統(tǒng)計為臨床妊娠。囑患者妊娠中期進行胎兒染色體檢查，并隨訪患者及胎兒臨床結局，記錄減胎、胚胎停育、早期流產、晚期流產、引產、死胎、畸胎、出生缺陷、胎兒染色體核型等情況。

5.臨床資料收集：收集觀察組和對照組的新鮮移植周期及冷凍移植周期資料進行統(tǒng)計。主要統(tǒng)計指標包括患者的病例數、取卵周期數、移植周期數、女方平均年齡、平均獲卵數、生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎著床率、多胎妊娠周期數、流產周期數（包括早期流產和晚期流產）、活胎分娩周期數等。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，女方平均年齡、平均獲卵數、平均移植胚胎數以（±s）表示，組間女方平均年齡、平均獲卵數的比較采用方差分析，組間平均移植胚胎數的比較采用t檢驗，組間率的比較應用χ2檢驗或Fish精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、36例染色體平衡易位男性患者外周血染色體核型及妊娠史

36例男性平衡易位患者中有15例為常規(guī)IVF治療周期，21例為ICSI治療周期；其中相互易位23例，羅伯遜易位13例。36對不孕不育夫婦中22例為原發(fā)性不育，14例為繼發(fā)不育，其中6例有不良妊娠、生育史（表1）。

二、兩組新鮮胚胎移植周期臨床結果的比較

36例男方攜帶染色體平衡易位的夫婦共完成38個新鮮胚胎移植治療周期，與染色體正常的對照組夫婦（751例）進行統(tǒng)計分析。兩組間女方平均年齡、平均獲卵數、平均移植胚胎數、生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎著床率、多胎妊娠周期百分率、自然流產率、活胎分娩周期數百分率均無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

三、兩組FET周期臨床結果的比較

有11例男方攜帶染色體平衡易位的夫婦進行了13個FET治療周期，其中12個周期是進行新鮮胚胎移植治療周期后未能成功獲得嬰兒的患者，只有1個周期是新鮮胚胎移植成功的患者。染色體對照組：進行新鮮胚胎移植治療周期后未能成功的染色體正常患者128例，共進行了175個FET周期。因觀察組樣本量太少，相關臨床指標未做統(tǒng)計學分析（表3）。

四、觀察組行IVF－ET臨床妊娠后隨訪結果

36例男方染色體平衡易位的不育癥夫婦，共完成38個新鮮胚胎移植治療周期、13個FET治療周期，其中有24個周期獲得臨床妊娠，早期自然流產5個周期，總計18對夫婦成功分娩了24個嬰兒，每取卵周期活胎分娩率達47.4%（18／38）。所有臨床妊娠病例均積極做了產前診斷，隨訪未見晚期流產、死胎、畸胎或出生畸形兒的病例。24例臨床妊娠的ET治療周期臨床結局及胎兒染色體核型見表4。

討 論

染色體平衡易位是臨床上最常見的一種染色體結構畸形之一，主要有相互易位、羅伯遜易位、復雜易位等；其中，相互易位最為常見，在群體中相互易位的發(fā)生率約為1／500，羅伯遜易位發(fā)生率約為1／900［2］；其在嚴重少、弱、畸形精子癥患者，自然流產或伴有不良生育史的患者中發(fā)生率更高，可高達2%以上［3－4］。本研究36例病例均為非同源常染色體間相互易位或羅伯遜易位男性不育患者，其中有21例因男方伴有嚴重少弱畸形精子癥行ICSI治療周期。36例不孕不育夫婦中有22例為原發(fā)性不育，6例伴有不良妊娠、生育史，提示染色體平衡易位可引起男性患者精液質量差、生育力低下或無效妊娠增加。在國外此類患者常借助于PGD的方法來獲得健康的后代，但鑒于PGD的技術難度、費用成本及安全性等問題，PGD在國內并沒有得到普及。而對于該類患者行常規(guī)IVF－ET或ICSI－ET的臨床結局卻未見報道，本研究對男方攜帶染色體平衡易位的患者行常規(guī)IVF／ICSI－ET的結局進行了分析。研究結果顯示，36例男方染色體平衡易位的不育癥夫婦，共完成38個取卵周期，其中有24個周期獲得臨床妊娠，在獲得臨床妊娠的病例中，除5例早期流產外，其余病例均成功分娩健康后代，未見晚期流產、死胎、畸胎或出生缺陷兒等嚴重的不良妊娠結局，總計18對夫婦成功分娩了24個嬰兒，每取卵周期活胎分娩率達47.4%（18／38）。說明在常規(guī)IVFET或ICSI－ET治療周期下，通過移植2～3個優(yōu)質胚胎，男方攜帶染色體平衡易位的不孕不育患者也可獲得較為滿意的妊娠成功率，而且發(fā)生不良妊娠或分娩異常后代的幾率比理論上的概率要低得多，有以下幾點理論可以支持我們的結果：

表1 36例染色體相互易位不育癥患者染色體核型及妊娠史

表2 各組新鮮胚胎移植周期臨床結果［（±s），%（n）］

表2 各組新鮮胚胎移植周期臨床結果［（±s），%（n）］

別 例數 取卵周期數 女方年齡 平均獲卵數 平均移植胚胎數 移植胚胎數 生化妊娠率對照組 751 751 31.4±4.0 14.2± 6.7 2.6±0.5 1 970 61.7（463／751）組觀察組相互易位 23 25 31.4±3.9 13.7±10.5 2.8±0.4 70 56.0（14／25）羅伯遜易位 13 13 32.9±5.0 10.6± 6.3 2.5±0.7 33 53.9（7／13）組 別 例數 臨床妊娠率 胚胎種植率 多胎妊娠率 自然流產率 活胎分娩率對照組 751 55.5（417／751） 33.4（658／1970） 40.3（168／417） 12.2（51／417） 43.9（330／751）觀察組相互易位 23 48.0（12／25） 27.1（19／70） 33.3（4／12） 8.3（1／12） 44.0（11／23）羅伯遜易位 13 46.2（6／13） 24.2（8／33） 16.7（1／6） 0（0） 46.2（6／13）

表3 各組FET周期臨床結果比較［（±s），%（n）］

表3 各組FET周期臨床結果比較［（±s），%（n）］

別 例數 移植周期數 女方年齡 平均移植胚胎數 移植胚胎數 生化妊娠率對照組 128 175 30.6±4.5 2.8±0.2 490 53.1（93／175）組觀察組相互易位 8 10 32.0±4.5 2.8±0.4 28 50.0（5／10）羅伯遜易位 3 3 29.0±3.6 3.0±0 9 33.3（1／3）組例數 臨床妊娠率 胚胎種植率 多胎妊娠率 自然流產率 活胎分娩率對照組 128 44.5（78／175） 23.8（117／490） 33.3（26／78） 12.8（10／78） 38.9（68／175）別觀察組相互易位 8 50.0（5／10） 17.9（5／28） 0（0） 80.0（4） 10.0（1／10）羅伯遜易位 3 33.3（1／3） 22.2（2／9） 0（0） 0（0） 33.3（1／3）

表4 24例臨床妊娠的臨床結局及胎兒染色體核型

續(xù)表

第一，原始生殖細胞通過減數分裂后可幫助淘汰一部分有嚴重遺傳缺陷的配子［5－6］。本中心曾對4例平衡易位患者進行精子FISH分析，發(fā)現染色體正常或平衡的比例遠高于預期［7］，說明生殖細胞經過了減數分裂后可淘汰一部分有嚴重遺傳缺陷的配子。有研究表明，常染色體的畸變可導致同源染色體配對異常，造成減數分裂前期不能聯(lián)會，從而使精子生成阻滯在精母細胞水平而不能繼續(xù)分化成精子［8］。第二，IVF獲得的胚胎中，優(yōu)質胚胎中染色體正常胚胎的比例高于非優(yōu)質胚胎［9］。由于IVF治療可以獲得較多的胚胎，通過選擇優(yōu)質胚胎移植可減少染色體異常胚胎受孕的機會，而多胚胎移植使得IVF治療下的人工周期比自然周期下獲得的妊娠幾率大大提高。第三，胚胎本身也存在自然選擇，染色體異常的胚胎會發(fā)生停育或早期流產以防止異常胎兒的出生。理論上，染色體平衡易位可產生不平衡染色體病患兒，但在臨床上染色體平衡易位攜帶者產生不平衡染色體病患兒的概率并不高［10－11］，大部分染色體異常的胚胎無法著床或隨著女性月經周期來臨而被清除。即使是個別染色體異常的胚胎獲得了臨床妊娠，大多數也會在妊娠早期（孕3月內）發(fā)生流產而被清除［12］。本文5例流產病例均發(fā)生在早期，未見染色體異常新生兒出生，說明經過多胚胎移植后的自然選擇，染色體平衡易位患者發(fā)生流產、死胎或畸胎的幾率并不高。

本研究中，新鮮胚胎移植周期觀察組的生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎著床率、多胎妊娠周期百分率、活胎分娩率等指標均要較染色體正常對照組有所偏低，但差異無統(tǒng)計學意義。說明攜帶染色體平衡易位可能會對常規(guī)IVF或ICSI治療的臨床結局有一定的影響，但不顯著。新鮮胚胎移植未能成功妊娠的患者，在行FET周期后也可獲得與對照組相似的臨床妊娠率，但自然流產率明顯偏高。這可能與FET周期的胚胎質量有關，由于大多數患者的形態(tài)最好的胚胎均在新鮮周期被移植，而形態(tài)差的胚胎本身可能存在染色體異常的幾率會高［5］，尤其是在平衡易位攜帶者的胚胎中可能異常比例會更高。另外，本結果中相互易位患者與羅氏易位患者之間新鮮胚胎移植周期的臨床妊娠結局并無明顯差異，說明染色體平衡易位的類型對患者常規(guī)IVF／ICSI臨床妊娠結局的影響并不明顯。但由于本研究中觀察組樣本量太少，目前尚不能斷定以上推斷是否正確，因此仍需進一步的大樣本觀察研究。

近幾年來在國內外公開發(fā)表的有關平衡易位攜帶者經IVF后進行ET治療的文獻資料中，所有均是通過PGD方式選擇胚胎后再進行移植的，因為傳統(tǒng)的觀點認為如果不進行胚胎植入前診斷患者妊娠風險會很高［13］。然而PGD技術的使用仍然存在很多局限性：由于早期胚胎卵裂球存在較多的嵌合體，影響到PGD診斷的準確性［14］；PGD周期中常造成胚胎大量的浪費以及胚胎活檢后因無胚胎移植而取消的周期增加［15－16］；PGD技術對胚胎造成的損傷及其技術安全性也是一個值得關注的問題［17－18］。因此，PGD的有效性及其臨床應用的意義受到了質疑［19－20］。本研究探討了男性染色體平衡易位攜帶者行常規(guī)IVF／ICSI而非PGD的妊娠結局，為這類患者的遺傳咨詢以及關于PGD技術的爭論提供臨床數據。但是由于缺少行PGD患者的臨床數據，而只是在不行PGD的情況下平衡易位攜帶者與非攜帶者的比較，本研究又存在一定的局限性。

本研究僅回顧性分析了男方攜帶染色體平衡易位的不孕不育患者做常規(guī)IVF／ICSI的妊娠結局，要想得到準確的結論，還需要加大樣本量，以及同類患者行PGD和常規(guī)IVF／ICSI的數據比較。但至少本文結論可以提示我們：若男方染色體平衡易位的攜帶者行常規(guī)IVF／ICSI周期治療，可得到與非攜帶者相似的妊娠結局。對于無法做PGD治療的平衡易位攜帶者，也可以選擇嘗試常規(guī)IVF／ICSI周期進行輔助生育治療。在IVF－ET過程中，生殖細胞減數分裂的配子篩選，胚胎體外發(fā)育的自然選擇和多胚胎移植，以及子宮內胚胎著床時的優(yōu)勝劣汰都是能夠獲得理想的活嬰出生率的重要原因。

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