宮腔鏡聯合超聲治療重度宮腔粘連150例臨床分析

陳睿

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是多種原因引起的子宮腔、子宮峽部、宮頸管的腔面粘連甚至閉塞，常表現為月經異常、不孕及反復流產。從1894年Fritsh[1]首先報道1例產后出血清宮術后繼發閉經的病例，到現在已經100余年了，這也被認為是IUA的最早報道。1950年Asherman[2]總結29個IUA病例，并對IUA作了系統而全面的闡述，因此宮腔粘連又稱為阿謝曼綜合征（Asherman syndrome）。目前IUA的病因、病理變化及分子機制逐漸闡明，但其治療尤其重度IUA治療仍未取得滿意效果，且易造成子宮損傷，嚴重者可導致盆腔臟器損傷，術后粘連反復發作。本院2009-2012年對150例宮腔鏡檢查確診為重度IUA患者，在超聲監視下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-2012年本院重度IUA患者150例，表現為繼發性月經量少或閉經。所有患者均有人工流產或清宮等宮腔操作病史。符合下列條件：（1）性激素六項檢查均正常排除卵巢早衰及其他內分泌紊亂疾病。（2）術前6個月內未服過任何激素類藥物，既往無宮腔粘連分離手術史。（3）白帶常規、血常規、肝腎功能均在正常范圍。（4）有生育要求。（5）宮腔鏡IUA診斷按March分類法[3]，診斷標準如下，輕度粘連：累及宮腔<1/4，粘連菲薄或纖細，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見；中度粘連：累及1/4～3/4宮腔，僅粘連形成，無宮壁粘連，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖；重度粘連：累及宮腔>3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。

1.2 方法

1.2.1 器械和設備日本Olympus公司宮腔檢查鏡，宮腔鏡手術采用日本Olympus 公司等離子被動式連續灌流式宮腔電切鏡。

1.2.2 手術方法 手術時間選擇在月經干凈3～7 d，閉經者隨時手術。常規陰道準備，術前2 h陰道后穹隆放置米索前列醇600 μg軟化擴張宮頸。全身麻醉，取膀胱截石位。超聲監測下常規用擴棒擴張宮頸口至9～10號，置入宮腔鏡，生理鹽水作為膨宮液，設定膨宮壓力為100～150 mm Hg，流速為200～250 mL/min。置鏡后用針狀電極分離宮頸及宮腔粘連，環狀電極切除粘連組織，根據病情送病理檢查。宮腔粘連分離時避免宮腔內多處操作，盡可能在同一處進行分離，使對宮腔內膜的損傷降低到最小程度[4]。超聲全程監護，最終達到粘連分離成功：即宮腔恢復正常大小、正常形態，宮底部顯露，雙側輸卵管開口清晰可見；或基本成功：宮腔恢復正常大小，形態基本正常，一側或雙側宮角粘連少許殘留，輸卵管開口不能暴露[5]。術后超聲監護下宮腔放置Foley氏導管，充水4～6 mL，宮腔注射賽必妥1支[5 mL，手術防粘連液，山東賽克賽斯藥業科技有限公司，國食藥監械（準）字2011第3640775號]預防粘連。

1.2.3 術后處理 常規預防感染治療48 h，術后第3天再次宮腔注射賽必妥1支，取出Foley氏導管，放置宮內O形節育器。術后第1天開始連續服用戊酸雌二醇3 mg，3次/d。超聲監測了解子宮內膜厚度。服藥直至子宮內膜厚度達到8 mm時，加用黃體酮膠囊100 mg，2次/d，共7 d后撤退出血。在3個月內子宮內膜厚度達到8 mm及以上時且撤退出血量正常者即停藥；如果口服戊酸雌二醇3個月子宮內膜厚度仍較薄，停藥再進行下一周期用藥。用藥期間定期監測肝功能，術后3個月在宮腔鏡下取環。

1.3 術后隨訪 術后3個月內每月進行超聲檢查了解子宮內膜厚度，術后第3個月行宮腔鏡檢查同時取環，對再次宮腔粘連者行二次手術，之后隨訪患者臨床癥狀及妊娠情況。

2 結果

5例患者發生宮腔二次粘連后放棄治療，術后病理證實為子宮內膜結核。109例患者均一次手術成功，36例患者行二次宮腔粘連分離手術。所有患者術中均無大出血、子宮穿孔、水中毒等并發癥發生。145例月經均較前改善，其中119例恢復正常。隨訪1～5年，94例患者自然受孕，27例輔助生殖后妊娠。

3 討論

3.1 根據國內外文獻報道，近年來IUA發病率呈逐年上升趨勢[6-7]。任何導致子宮內膜基底層損傷的因素均可引起IUA。常見原因如下：（1）妊娠期宮腔操作史。本組113例（75.33%）繼發于單次或多次人工流產術后。與Schenker等[8]報道相符。可能與妊娠期在高雌激子宮內膜修復，從而引起I素水平作用下子宮壁軟，宮腔操作容易引起子宮內膜基底層不可逆損傷，并阻礙UA。Salzani等[9]報道人流術后IUA患病率高達37.6%，其中Ⅰ度粘連占56.1%。以色列學者Friedler等[10]報道曾對147例人流刮宮后IUA情況進行前瞻性研究，發現1次術后宮腔粘連發生率為16.3%，2次為14%，而3次以上者為32%，提示人工流產次數越多發生概率越高。因此積極實行計劃生育，采用合理的避孕方法，減少意外妊娠的幾率，從而避免人流手術，對預防IUA的發生有積極作用[11]。（2）非妊娠期宮腔操作發生IUA的病例也有不少文獻報道如子宮肌瘤剔除術、診斷性刮宮術、剖腹產及子宮填塞等較為少見[12]，本組中有16例為診刮后出現IUA。（3）宮內感染。目前沒有研究證明感染與IUA存在直接關系。但認為子宮內膜亞急性或慢性感染促使IUA進一步發展得到學者的認可。本組2例為取節育器術后考慮與宮腔內感染有密切關系。（4）子宮內膜結核是引起IUA另一顯著高發因素。成九梅等[13]報道1998年1月-2004年6月首都醫科大學附屬復興醫院收治315名IUA患者中，由子宮內膜結核引起的重度IUA占8.8%，經宮腔鏡手術治療后妊娠率為0，3個月后再次復發為重度粘連。本組中有5例術后病檢為子宮內膜結核，發生二次粘連后均放棄治療。（5）有報道子宮先天原因及遺傳因素導致IUA，本組中未見。

3.2 宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resectionof adhesions，TCRA）是一種安全、有效的治療IUA的方法。TCRA通過宮腔鏡直視下確定粘連帶的位置、范圍，避免了傳統的的宮腔探測、擴宮手術治療宮腔粘連的盲目性和不徹底性，而且避免了盲目粘連分離對宮內殘存內膜的損傷，減少了子宮穿孔的發生，提高了安全系數和治療效果。現已成為治療宮腔粘連的“金標準”。本組中加入B超監護進一步確定手術部位，提示電切方向及深度，亦能發現術者在子宮壁的假道內操作，避免子宮穿孔，提高手術安全性，相對于腹腔鏡監測費用低廉，值得推廣。

3.3 目前臨床上宮腔粘連分離后再次粘連十分常見。有研究統計，宮腔粘連分離術后復發率3.1%～23.5%，其中重度宮腔粘連分離術后粘連復發率高達20%～62.5%[14]。本組研究采用術后給予宮腔留置水囊和放置宮內節育器加人工周期的綜合治療方法，取得良好效果。Amer等[15]采用宮腔內置羊膜來改善再粘連也取得較好效果。但安全可用的羊膜來源少，宮內置入羊膜可能引起感染，對人體免疫方面的作用不明確，目前使用者較少。綜上所述，去除粘連，恢復正常宮腔解剖結構和子宮內膜生理功能同時防止粘連的再形成是IUA的治療原則。本研究采用超聲監測下宮腔鏡下宮腔粘連分離術，術后給予宮腔留置水囊和放置宮內節育器加人工周期的綜合治療方法，療效好，值得推廣。

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