64例胃腸道間質(zhì)瘤的診治體會

孫立輝 王大巍

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是非常少見的非上皮性腫瘤，發(fā)生于消化管道含有梭形細胞、非上皮樣細胞并顯示CD117活性的一種非定向分化的間葉源性腫瘤。現(xiàn)就我院64例經(jīng)術后病理學診斷確診的GIST臨床資料，探討有關GIST的臨床特征、診斷及治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年11月至2012年11月收治的GIST病人64例，男42例，女22例，年齡55～73歲，平均(58±8.9)歲。臨床表現(xiàn)以首發(fā)癥狀為消化道出血者25例(39%)，腹脹、腹痛或腹部不適者21例(33%)，腹部包塊者13例(20%)，1例表現(xiàn)為吞咽困難，3例伴有梗阻性黃疸癥狀，6例無癥狀者經(jīng)體檢B超或者CT發(fā)現(xiàn)。

1.2 治療 本組病人均接受了手術治療，其中根治性手術(切緣陰性，R0手術)46例，其中腫瘤局部切除術(腫瘤剔除或距腫瘤邊緣5 cm切除)30例，完全切除術(腫瘤及所在器官切除術)9例，擴大切除術(同時作淋巴結清掃或聯(lián)合臟器切除)7例;非根治性手術18例(包括剖腹探查+活檢、減瘤手術及切緣陽性的R1～R2手術)。本組中有13例病人接受了甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))治療。

1.3 腫瘤生物學分類與病理 參照Flecther等［1］提出的 GIST惡性潛能分級標準，將本組GIST分為極低危險性8例;低危險性14例;中危險性18例;高危險性24例。入組患者均進行了腫瘤細胞免疫組化的檢查，具體結果見表1。

表1 64例GIST各組臨床病理資料(n)

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS16.0軟件進行分析，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生存情況 本組64例病人的1年、3年、5年存活率為96.8%、85.3%、72.4%，不同部位、腫瘤分化程度、手術方式以及是否服用格列衛(wèi)的間質(zhì)瘤患者5年生存率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 隨訪結果 本組62例獲得隨訪，2例失訪，失訪患者按失訪日死亡行統(tǒng)計分析。全組極低危和低危組者術后均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移，生存質(zhì)量良好［2］;中危組局部復發(fā)2例(3.1%)，但并未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移;高危組行根治性切除者出現(xiàn)復發(fā)6例(9.4%)，伴轉(zhuǎn)移者4例，轉(zhuǎn)移時間為4～18月(平均13.6月)。全組13例患者術后行甲磺酸伊馬替尼輔助治療，其中3例術后2年內(nèi)因廣泛肝肺轉(zhuǎn)移死亡，2例復發(fā)行二次手術，隨訪中。

表2 不同因素與GISI患者5年生存率的關系

3 討論

3.1 診斷 GIST臨床表現(xiàn)與腫瘤部位、大小和生長方式有關，可出現(xiàn)消化道出血、腹痛、腹脹等一系列非特異癥狀［3］。本組39%患者首發(fā)癥狀為消化道出血，33%為腹痛、腹脹和腹部不適。

GIST患者的臨床表現(xiàn)不典型，僅占11%(7/64)，診斷還主要靠內(nèi)鏡和影像學檢查［4］。GIST最終確診有賴于腫瘤組織病理形態(tài)和免疫組織化學檢查的綜合結果，CD117在GIST中表達為彌漫強陽性，總的陽性率達90%～100%，各個部位也略有不同。對形態(tài)學具有梭形細胞或上皮樣細胞的腫瘤組織行免疫組織化學染色后，CD117(陽性)或 CD117(陰性)但CD34(陽性)，并伴有平滑肌和神經(jīng)雙向分化或無分化者均應診斷為GIST。

因此CD117強陽性可以作為GIST的標志性特征，也是診斷 GIST的關鍵［5］。近來也有報道了極少數(shù)CD117陰性的典型GIST病例，這部分病例在組織形態(tài)學上是上皮樣細胞為主型的GIST。本組病例 CD117陽性 63例(98.4%)，CD34陽性54例(84.5)，無二者皆陰性病例。

3.2 治療 GIST的非浸潤性生長和極少淋巴結轉(zhuǎn)移的特性決定了手術治療無疑是目前的最佳方法，國內(nèi)外學者一致認為淋巴結清掃或聯(lián)合臟器切除并不能提高存活率。高度危險傾向的GIST術后復發(fā)或轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，甲磺酸伊馬替尼的應用提高了患者的術后生存率，具有廣泛的臨床前景。

3.2.1 手術治療:(1)爭取做到首次切除和完整切除腫瘤。本組64例患者完全切除(R0)46例，5年的生存率達到62.8%，不完全切除(R1)18例，5年生存率 22.6%，R0明顯優(yōu)于 R1(P＜0.05)。(2)術中正確判定腫瘤的性質(zhì)。腫瘤長徑在胃部＞5.5 cm、在腸道＞4 cm，遠處轉(zhuǎn)移和浸潤臨近臟器及組織，腫瘤本身有深在性潰瘍，或呈現(xiàn)囊性化，或壞死以及破裂等，應懷疑高危性GIST，并按惡性 GIST處理。另外，GIST術中冷凍病理檢查確診率低，且可能會導致腫瘤細胞腹腔種植，因而不主張行術中冷凍病理檢查。(3)腫瘤的不同部位切緣選擇不同［6］。對于胃的GIST，主張切緣應該＞2 cm。對于十二指腸GIST，局部的切除就可以了。結直腸的GIST，局部切除只主張應用在直腸低度惡性腫瘤且直徑≤2～2.5 cm時，而腫瘤較大和高度惡性時應接受經(jīng)腹前切除或腹會陰聯(lián)合切除術。(4)無瘤操作。GIST原則上不主張瘤體觸摸探查，術中避免過度翻動胃壁及腸管、系膜。盡量先切除靜脈回流管道，或用索帶結扎兩端系膜，起到預防肝轉(zhuǎn)移及血行播散的作用。

3.2.2 靶向治療:本組資料顯示，中高危組GIST術后復發(fā)轉(zhuǎn)移率達9.4%(6/64)，Grosby(2001年)報道50例惡性的GIST切除術后，其中10例作輔助化療，但均出現(xiàn)復發(fā);而行甲磺酸伊馬替尼治療能緩解腫瘤的進展。甲磺酸伊馬替尼是一種蛋白酪氨酸激酶抑制劑，能夠阻斷c-kit介導的向下信號傳導，從而殺死瘤細胞［7］。Demetri等［8］報道用伊馬替尼治療進展期 GIST 147例，有效率為53.7%，疾病穩(wěn)定無發(fā)展27.9%。本組格列衛(wèi)治療客觀有效率達67.9%，使用3月后腫瘤明顯縮小。伊馬替尼術后輔助治療GIST的多中心中期報告已完成，不僅用于治療晚期不能切除的GIST，而且開始應用于術后的高復發(fā)危險的患者的輔助治療。

目前，國內(nèi)外對于GIST的診斷、病理分型和治療已得到了初步的認同，但術前的診斷率還比較低，具體的手術切除的金標準還未能達成一致，影響患者預后和生存率的因素還有待進一步的探討。大量的臨床試驗對于伊馬替尼的療效都加以肯定，但最終的終期的臨床試驗結果還需一些時間，希望更多的靶向治療藥物可以改善GIST患者的預后，提高患者的生存期。

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