PCI術(shù)后病人心血管剩留風險的影響因素研究1）

心血管剩留風險［1］是指目前循證為指導的治療（包括治療確立的危險因素如不健康生活方式、血脂異常、高血壓、高血脂和肥胖，以及新的危險因素）后，仍然發(fā)生的大血管、微血管事件風險。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）以創(chuàng)傷小、治療效果較好、術(shù)后康復快等優(yōu)點已成為目前國內(nèi)外診治心血管疾病的主要措施，隨之預后情況也越來越受關(guān)注。然而，該治療手段也具有自身的局限性，僅使狹窄部位得到一定程度的恢復，不能對病因進行根治，因此風險依舊存在，心血管事件發(fā)生率較高。本研究通過回顧性方法分析某三級甲等醫(yī)院2011年1月—12月462例PCI術(shù)后病人的病例資料，探討術(shù)后剩留的危險因素，有效地降低術(shù)后心血管事件的風險。

1 對象與方法

1．1 研究對象 某三級甲等醫(yī)院2011年1月—12月收治462例首次行PCI術(shù)的病人，術(shù)后隨訪2年，期間121例病人再次發(fā)生心血管事件，341例病人未發(fā)生心血管事件。納入標準：①符合PCI術(shù)成功標準［2］：病變部位明顯增大的血管管腔，殘余狹窄＜20%，心肌梗死溶栓檢驗血流分級達到3級，并且住院期間無主要的臨床并發(fā)癥；②病人自愿參加配合調(diào)查；③調(diào)查資料完整。排除標準：合并嚴重的肝腎功能不全、慢性感染性疾病、腫瘤、非心源性死亡的病人。

1．2 資料收集方法 回顧性分析首次行PCI術(shù)的462例病人的病例資料，對所有病人進行跟蹤調(diào)查（如電話隨訪、門診檢查等），比較兩組病人的病例資料。觀察指標包括年齡、肥胖或超重現(xiàn)象［體重指數(shù)（BMI）≥24．0kg／m2］、吸煙史、糖尿病、高血壓史、冠心病家族史、甲狀腺功能減低、血脂異常、失眠、打鼾、負性情緒（抑郁、焦慮、憤怒）、壓力過剩、牙周病、性格類型等。

1．3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)分析使用SPSS17．0軟件，單因素分析采用t檢驗或χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義的變量逐步進行Logistic回歸分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 PCI術(shù)后心血管剩留風險的影響因素分析 例（%）

表2 PCI術(shù)后心血管剩留風險影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

眾所周知，心血管疾病的死亡率正逐年上升［3］。隨著社會的不斷進步，醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備水平的不斷提高，PCI已成為診治心血管疾病的主要手段。此方法治標不治本，致病的危險因素不能徹底去除，術(shù)后存在心血管剩留風險。張金麗等［4］認為，12．32%的病人在術(shù)后1年發(fā)生心血管事件，27．47%的病人在術(shù)后2年發(fā)生心血管事件，因此，減少心血管事件的發(fā)生，不容輕視對其影響因素的早期預防。系統(tǒng)健康教育能提高病人對疾病的認識，改變不良生活習慣，降低心血管系統(tǒng)不良事件的發(fā)生［5］。

本研究結(jié)果顯示，年齡、肥胖、糖尿病、高血壓史、血脂異常、吸煙史、冠心病家族史、睡眠質(zhì)量、負性情緒、定期隨診等影響因素，統(tǒng)計學分析有顯著差異；糖尿病、高血壓史、血脂異常、吸煙史、睡眠質(zhì)量是術(shù)后心血管剩留風險的主要影響因素。其中發(fā)生心血管事件的病人合并糖尿病率達49%，心血管剩留風險的機制可能為：高血糖可使心肌缺血缺氧及氧化應激反應加重，機體應激反應越嚴重，產(chǎn)生兒茶酚胺越多，葡萄糖對應激的反應性越高，心肌損傷越嚴重，誘發(fā)心律失常的幾率越大［6］。此外，血糖代謝異常還可增加血液黏稠度，降低動脈彈性，促進血栓形成，增加血管再狹窄率。對合并糖尿病病人實施血運重建術(shù)，相比非糖尿病病人預后差，再次血管重建率高［7］。流行病學角度研究顯示，主要心血管事件和血管重建的最強獨立預測指標之一就是糖尿病［8］。本研究中心血管事件伴有高血壓率達56%，可能機制為：高血壓病人血管內(nèi)膜受血管內(nèi)壓力的長期作用下，加速血管壁纖維化和硬化，逐漸損害機體重要器官功能，增加術(shù)后心血管事件的風險。長期合理地將血壓控制在理想水平，可促進病人術(shù)后康復，改善預后，減少術(shù)后并發(fā)癥［9］。引起心血管剩留風險的另一個影響因素是血脂異常，發(fā)生率達63%，可能與血脂代謝紊亂誘發(fā)并促進冠狀動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展，引起動脈狹窄或閉塞，從而導致術(shù)后血管再狹窄或血管栓塞有關(guān)。眾多研究表明，血栓形成的預測指標以高密度脂蛋白膽固醇水平降低及血清總膽固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇和人脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2（Lp－PLA2）升高為主［10］。他汀類降脂藥物可使病人降低22%的血清三酰甘油水平，降低4．9%的心血管剩留風險［11］。本研究發(fā)生心血管事件的病人吸煙率高達52%，煙霧中的有害成分（尼古丁、一氧化碳等）可誘發(fā)炎癥反應、脂代謝異常，大量血小板聚集，促進血管內(nèi)血栓形成，增加心血管事件的發(fā)生率［12］。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后未戒煙者的支架內(nèi)再狹窄率和再次心血管事件發(fā)生率遠遠超過戒煙者，繼續(xù)吸煙使術(shù)后剩留風險平均增加76%［13，14］。睡眠質(zhì)量也是心血管剩留風險的影響因素之一，大多表現(xiàn)為失眠或維持睡眠困難，長期睡眠質(zhì)量下降可使病人易疲勞、易激惹、活動耐力下降以及易煩躁、焦慮、抑郁等表現(xiàn)，病人生活質(zhì)量和疾病康復受到嚴重影響，同時也易誘發(fā)高血壓病、糖尿病、冠心病等心血管疾病。劉玲等［15］認為，睡眠缺乏可引起內(nèi)分泌紊亂，釋放大量的激素和細胞因子，增加心血管系統(tǒng)應激的高反應性，導致血管內(nèi)皮細胞損傷，易誘發(fā)心血管事件。

綜上所述，PCI術(shù)后預后情況與病人的生活質(zhì)量和壽命時間息息相關(guān)，積極有效地預防術(shù)后心血管剩留風險至關(guān)重要，而傳統(tǒng)的危險因素預警方法由于病人及醫(yī)務人員個體因素、知識文化結(jié)構(gòu)、危險識別能力等條件限制，單一的共性知識宣教缺乏針對性，病人需要得不到滿足，難以及時識別早期危險因素。此外，對PCI術(shù)后的健康教育沒有統(tǒng)一教材，難以掌握深度和廣度，單純地以個人理解能力和個人掌握的有限知識作為危險因素的評價標準，有較大的隨意性，不能全面、客觀、有效地評價識別相關(guān)危險因素。因此，通過借助網(wǎng)絡平臺建立相關(guān)危險因素“信息庫”，構(gòu)建早期預警體系，滿足了醫(yī)務人員、病人、健康人群的多層次需求。

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［5］ 王海榮，鄭淑梅，楊秀蘭，等．系統(tǒng)健康教育對PCI術(shù)后病人的影響［J］．護理研究，2011，25（12B）：3247－3248．

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