三級甲等綜合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理特色病房人力配置研究1）

蔣 蓉，溫賢秀，雷 花

隨著“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動”的進一步開展，護理工作的內(nèi)涵也在不斷地變化。在滿足病人治愈疾病需求的同時還存在心理、康復(fù)、健康教育、出院后延伸護理服務(wù)等其他方面需要的滿足，由于不同科室病人的疾病特點和專科特色的不同，護理工作量也有明顯差異。臨床護理工作量大幅增加，護理人力資源配備相對不足，護士超負荷工作已成為影響優(yōu)質(zhì)護理深入開展的重要因素［1］。雖然有護理研究者提出了一些人力資源配置方法，但由于各地區(qū)醫(yī)院結(jié)構(gòu)、性質(zhì)的不同，難以被廣泛采用，有必要對本單位護理人力資源的合理配置進行探討［2］。本研究于2013年4月—6月，對我院優(yōu)質(zhì)護理特色病房的護理時數(shù)進行測算，以期尋找合理的定編方法，為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的人力資源配置提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究采用目的抽樣，抽取我院泌尿外科一病區(qū)、神經(jīng)外科一病區(qū)、風濕免疫科、婦科二病區(qū)4個具有代表性的且是我院第一批優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房作為觀察科室。4個優(yōu)質(zhì)護理特色病房開放床位共計183張，護士人數(shù)70人，床護比1∶0．38。護士年齡29．73歲±3．21歲，護齡8．95年±1．72年；文化程度：中專9人，專科34人，本科25人，碩士研究生2人；職稱結(jié)構(gòu)：護士39人，護師19人，主管護師9人，副主任及以上3人。

1．2 研究方法

1．2．1 觀察員的選擇與培訓(xùn) 選擇護理本科實習(xí)生6名作為觀察員，由課題負責人統(tǒng)一集中培訓(xùn)3d。培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查表中所涉及直接護理項目與間接護理項目的標準，明確表格使用方法、測量目的意義、測量過程中的注意事項及影響測量的因素。觀察員培訓(xùn)合格后方可上崗。

1．2．2 測量方法 觀察員每人配備統(tǒng)一規(guī)格的體育專用計時秒表，對病區(qū)各班次的各項護理工作項目進行為期2周的現(xiàn)場跟蹤測量，直接護理項目與間接護理項目的單位時間精確到秒。為保證測量的連續(xù)性，夜班的護理工作量由夜班護士采用自我記錄法協(xié)助測量。

1．2．3 護理項目的測定 以《優(yōu)質(zhì)護理特色病房護理工作量調(diào)查表》作為測定內(nèi)容。在查閱大量文獻和參考《住院病人基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》等內(nèi)容，以滿足病人需求為目標，重點結(jié)合優(yōu)質(zhì)護理特色病房實際制定出初表，然后邀請各病區(qū)護士長及工作15年以上的10名護理人員參與反復(fù)討論、修正，形成包含9大類68項直接護理項目及9大類44項間接護理項目的調(diào)查表。直接護理項目包括基礎(chǔ)護理、專科護理、治療和健康教育等（其中基礎(chǔ)護理13項、生活護理11項、飲食護理3項、排泄護理8項、生命體征監(jiān)測12項、氣道護理5項、治療10項、健康教育3項、標本采集3項）。間接護理項目包括文書處理、物資管理、清潔消毒、藥品管理、交接班等（其中文書處理11項、交接班3項、治療準備9項、物資管理5項、健康教育2項、消毒隔離7項、護理科研2項、教學(xué)3項、其他2項）。

1．2．4 護理工作量的計算 在4個病區(qū)采用分層抽樣的方法，選擇工齡為l年～5年、6年～10年及＞10年的護理人員各2人作為直接護理項目的操作人員，對其實施的各項操作進行測量，每項操作至少測量20次，取平均值，并記錄各項目的操作頻次，統(tǒng)計當日直接護理時間，將2周直接護理時間數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，計算出每日平均直接護理時間。對每個病區(qū)全體護理人員連續(xù)測定兩周的間接護理時間，然后取其平均值，如為1周或1個月進行1次或2次的護理項目，則用測得的總時間除以7或者30取其均值，即統(tǒng)計出每日平均間接護理時間，若在實際測量過程中發(fā)現(xiàn)有未列入的直接或間接護理項目，將其歸入“其他”類。

1．2．5 計算公式 所需護士人數(shù)＝病房開放床位數(shù)×床位使用率×病人日均護理時數(shù)×休息系數(shù)×機動數(shù)／每名護士每日工作時數(shù)［3］；病人日均護理時數(shù)＝（每日直接護理總時間＋每日間接護理總時間）／床位數(shù)×床位使用率；直接護理總時間＝直接護理項目平均操作時間×操作頻次；間接護理總時間＝每日間接護理時間的總和；床位使用率＝占用床位數(shù)／開放床位數(shù)；每名護士每天工 作時間為8h（480min）；休息天數(shù)（d）＝周休天數(shù)（102）＋法定節(jié)假日（11）＋平均公休假（11）＝124d，休息系數(shù)＝365／（365－休息天數(shù)），即365／（365－124）＝1．5；設(shè)定機動值為20%，機動系數(shù)為1＋20%＝1．2［4］。

1．2．6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料使用SPSS 1 7．0進 行 數(shù) 據(jù) 錄 入 和 統(tǒng) 計 學(xué)分析。

2 結(jié)果

2．1 優(yōu)質(zhì)護理特色病房護理工時 日均護理總時數(shù)為5 964．8min±100．2 min，其 中 ，直 接 護 理 時 間 為4 1 5 8．5 min±24．6min，間接護理時間為2 003．9 min±72．6min；直接護理時間占護理總時數(shù)69．72%，間接護理時間占護理總時數(shù)30．28%。各病房護理工時情況見表1。

表1 優(yōu)質(zhì)護理特色病房護理工時情況

2．2 優(yōu)質(zhì)護理特色病房護士配置與床護比 對4個優(yōu)質(zhì)護理特色病房進行測算得出風濕免疫科所需護士人數(shù)為22人，理想床護比為1∶0．56；泌尿外科所需護士人數(shù)為20人，理想床護比為1∶0．47；神經(jīng)外科所需護士人數(shù)為24人，理想床護比為1∶0．59；婦科所需護士人數(shù)為27人，理想床護比為1∶0．47。詳見表2。

表2 優(yōu)質(zhì)護理特色病房護士配置與床護比情況

3 討論

隨著“以疾病為中心”醫(yī)療模式的推行及“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”實施后護理工作模式的轉(zhuǎn)變，臨床工作對護理要求及病人對健康的需求，使護理工作內(nèi)容發(fā)生了很大改變。本研究除測量護理人員實際給病人提供的護理服務(wù)的護理工作量，還注重專科疾病特點和專科護理特色的護理工作量的測量，能較好反映臨床實際護理工作量。

3．1 增加護士直接護理時間，提高人力資源利用率 王小蘭等［5，6］研究報道，理想的直接護理時間至少在50%以上，非直接護理時數(shù)已由17%降至12%。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵要求責任護士全面履行護理職責，關(guān)注病人身心健康，做好專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、心理支持、溝通和健康指導(dǎo)等，能夠正確實施治療處置，密切觀察、評估病人病情，臨床護理服務(wù)充分突出專科特色，運用專業(yè)技術(shù)知識，對病人開展個性化的健康教育，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，促進病人功能恢復(fù)，解決護理疑難問題，提高專科護理水平，鼓勵對出院病人進行隨訪，為病人提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)［7］。這需要護士花大量的直接護理時間才能滿足病人需要。由結(jié)果可見，4個病房的直接護理時間占護理總時數(shù)69．72%，間接護理時間占護理總時數(shù)30．28%，間接護理時間占用了部分直接護理時間，間接護理耗時主要用于辦理出入院手續(xù)、文書處理、交接班、記賬、取藥、擺藥、配液等。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際情況，合理調(diào)整辦理出入院流程、改變交接班模式、簡化護理文件書寫、實行中心配液和擺藥等，節(jié)約護士外出、文書處理、擺放液體及配液時間，從而避免護理人力資源緊缺與浪費并存的現(xiàn)象［8，9］。

3．2 護理人力資源不足，提高配置水平表2顯示，4個優(yōu)質(zhì)護理特色病房實際床護比1∶0．38，按照《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》要求，普通病房實際床護比不低于1∶0．4［7］，測算結(jié)果4個優(yōu)質(zhì)護理特色病房共需配置護士93人，缺編23人。國外研究證實：護理工作量大的護理組病人死亡率高于工作量中、小護理組，護理人員低水平配置單元病人發(fā)生并發(fā)癥的危險性升高，護理人力資源的合理配置與護理質(zhì)量存在密切關(guān)系［10，11］。Burke［12］調(diào) 查 發(fā) 現(xiàn)，護 理 人員配置越少，工作量越大，工作中受到的挑戰(zhàn)越大，護理人員的滿意度就越低，離職的可能性越大。Demir等［13］認為，護理人員不足、過多的服務(wù)對象等增加護理人員的職業(yè)倦怠，護理人員出現(xiàn)疲勞、焦慮、無視病人需要等身心衰竭現(xiàn)象，間接降低了護理質(zhì)量，甚至危及病人安全。因此，人力資源不足造成護士忙于完成治療性任務(wù)，難以滿足病人的不同護理需求，護士長期超負荷工作，造成護理人員身心健康損害和護理隊伍的不穩(wěn)定，這不僅直接影響到醫(yī)院護理質(zhì)量，而且間接增加醫(yī)療安全隱患。由此可見，合理配置護理人員數(shù)量是人力資源配置的基礎(chǔ)，在增加護理人員的同時，應(yīng)減少護理人員的轉(zhuǎn)崗和流失。

3．3 不同專業(yè)科室在護理時間分配方面存在差異，應(yīng)合理調(diào)配人力資源 由于醫(yī)療工作的特殊性決定了不同專業(yè)科室工作性質(zhì)和內(nèi)容存在差異，風濕免疫科醫(yī)囑量大，活動障礙病人多，基礎(chǔ)護理量較大，康復(fù)指導(dǎo)任務(wù)重，在這些工作內(nèi)容上占用護理時間較多；泌尿外科用于術(shù)前準備和術(shù)后生命體征監(jiān)測以及健康教育的時間相對較多；神經(jīng)外科危重病人數(shù)量多，臥床病人約80%，基礎(chǔ)護理工作任務(wù)重，生命體征監(jiān)測、巡視觀察和功能鍛煉等工作耗時多；婦科急腹癥病人多，病情變化快，用于各種檢查和手術(shù)前后處置相對時間多。本研究所得的4個優(yōu)質(zhì)護理特色病房的床護比具有一定參考性。在配置護理人力資源時，要充分考慮各專業(yè)的特殊性，根據(jù)科室實際護理工作量合理安排，做好人力資源的調(diào)配。同時，可建立機動護士庫，根據(jù)不同科室收治病人特點的不同及護理工作量變化，及時調(diào)整護理人力資源，以保證護理人員的合理調(diào)配與使用。

在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程新形勢下，如何根據(jù)各類病區(qū)的實際工作量，使用不同的配置標準，做到按需設(shè)崗，使護理人力資源配置更合理，是本研究的出發(fā)點，只有這樣，才能適應(yīng)“示范工程”要求的“以滿足病人需求”為導(dǎo)向，提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量，提升護理服務(wù)品質(zhì)。

［1］ 陳進霞，李國宏．優(yōu)質(zhì)護理工作量及人力配置標準的研究［J］．中國實用護理雜志，2013，29（4）：68－71．

［2］ 王曉紅，高丹．病區(qū)人力資源配置研究［J］．中國護理管理，2009，9（9）：50．

［3］ 葉曼，趙麗萍，李樂之，等．根據(jù)實際工作量合理配置護理人力資源［J］．護理研究，2011，25（12B）：3270－3273．

［4］ 范艷敏．山西省三所三級甲等綜合醫(yī)院普通病區(qū)護理人力資源配置研究［D］．太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2008：1．

［5］ 王小蘭，葉文琴，杜萍，等．上海綜合醫(yī)院中心輸液室護理人力資源配置研究［J］．護理學(xué)報，2007，14（12）：6－8．

［6］ 宮克，葉文琴．頸椎病患者圍手術(shù)期護理工作量的測算及人力資源的合理配置［J］．解放軍護理雜志，2011，28（5A）：5－8．

［7］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．2012年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案［S］．2012－04－19．

［8］ 張廣清，張小培，羅麗霞，等．機動護士隊伍三級管理在優(yōu)化人力資源配置中的作用 ［J］．中國醫(yī)院管理，2012，32（6）：72－73．

［9］ 孔桂芬．實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的實踐與效果［J］．全科護理，2011，9（8B）：2125－2126．

［10］ Dang D，Johantgen ME，Pronovost PJ，et al．Postoperative complications does intensive care unit staff nursing make a difference［J］．Heart Lung J Acute Crit Care，2002，31（3）：219－228．

［11］ West E，Mays N，Rafferty AM，et al．Nursing resources and patient outcomes in intensive care：A systematic review of the literature［J］．Int J Nurs Stud，2009，46（7）：993－1011．

［12］ Burke RJ．Hospital restructuring worke bad and nursing staff satisfaction and work experiences［J］．Health Care Manage，2003，22（2）：99－107．

［13］ Demir A，Ulusoy M，Ulusoy MF．Investigation of factors influencing burnout levels in the professional and private live of nurse［J］．Int J Nurs stuff，2003，40：807－827．