健康信念模式在社區糖尿病足危險人群運動鍛煉行為改變中的應用1）

葉 晶，陳利群，白姣姣，張小青，潘 習，盧 湘

糖尿病足是糖尿病病人的常見并發癥之一，是與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞［1］。國際糖尿病中 心 （International Diabetes Center，IDC）提出通過早期篩查和積極管理，45%～85%的足潰瘍是可以預防的［2］。適當的運動鍛煉方案在促進下肢血液循環的同時可以減輕足部壓力，預防潰瘍的發生。健康信念模式是用社會心理學的方法，從人們健康信念形成的角度出發，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式，目前該理論模式已廣泛應用于慢性病健康教育中［3－5］。目前針對社區糖尿病足危險人群的運動鍛煉干預的研究報道較少。本研究以Hochbaum健康信念模式為理論指導，開展社區糖尿病足危險人群的運動鍛煉干預，取得了較好的結果。現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 采用非概率抽樣的方法，選取2012年7月—2013年4月上海市某社區經醫療機構確診的2型糖尿病病人74例。納入標準為符合1999年世界衛生 組 織 （World Health Organization，WHO）診斷標準的2型糖尿病病人［6］，采用Gavin’s糖尿病足危險因素加權值積分法評估［7］評分≥1分、Wagner分級0級、足部皮膚完整、無開放性病灶者［8］，有閱讀能力，在本社區居住1年以上，知情同意自愿參與此項研究。排除標準為合并心臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能不全者、合并糖尿病急性并發癥者，有超過趾骨以上部位的截肢史或下肢血管外科手術后，認知障礙病人。該社區衛生服務中心下設4個衛生服務站點，按照投擲硬幣法，隨機分2個衛生服務站點為干預組，2個衛生服務站點為對照組，按照完整的社區樣本方便取樣，將干預對象分為干預組和對照組各37例。兩組病人年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、糖尿病病程、高血壓病史、危險人群分級等一般情況差異均無統計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較 例

1．2 方法

1．2．1 理論框架 本研究干預以Hochbaum 健康信念模式（health belief model，HBM）為理論指導。健康信念模式由對疾病的認知、影響及制約健康信念的因素、行為的線索與意向3部分組成。對疾病的認知包括對疾病易感性的認知、對疾病嚴重程度的認知、對預防性措施可能產生效果的認知、對采取預防性措施時的障礙認知以及自我效能。影響及制約健康信念的因素包括各種人口學及社會心理學因素，如年齡、性別、民族、人格、社會壓力、文化程度、職業等。行為的線索和意向是指促使或誘發采取健康行為的因素，包括周圍人提醒、媒體宣傳、同事或朋友患病的事實等。本研究通過健康教育活動為病人提供健康信念的來源，包括集體授課、集體鍛煉和記錄《糖尿病足危險人群運動鍛煉記錄表》，以此增強糖尿病病人糖尿病足相關運動鍛煉的健康信念，達到促進健康行為的目的。

1．2．2 干預方法

1．2．2．1 干預組方法 干預組病人接受以健康信念模式為理論基礎的運動鍛煉干預，為期6個月。干預形式包括集體授課（4次）、集體鍛煉（8次）和記錄《糖尿病足危險人群運動鍛煉記錄表》。干預開始的第1個月每周干預1次，第2個月～第6個月每2周干預1次（8月份由于氣溫過高，避免病人外出中暑，集體鍛煉暫停1個月），每次45min～60 min。具體如下：在第1次、第2次集體授課中強調糖尿病足的易感性和嚴重性，介紹糖尿病足的危險因素及篩查方法，并通過現場互動使病人了解自身現存的糖尿病足危險因素，使其提高警惕。通過介紹糖尿病足的臨床表現、幻燈片展示在臨床收集的糖尿病足部潰瘍、壞疽、截肢的圖片，使病人意識到一旦患了糖尿病足，生活質量將受到嚴重的影響。在第3次、第4次集體授課中介紹適合糖尿病足危險人群的運動鍛煉方案，即負重運動與非負重運動相結合，強調運動鍛煉的益處。負重運動包括餐后1h散步和由喬斯林糖尿病中心研制的阻力帶操［9］，非負重運動包括畢格爾氏運動、腿部按摩、足部按摩、扳腳趾、伸屈腿。現場演示阻力鍛煉帶操和非負重運動的分解動作，發放《糖尿病足危險人群運動鍛煉記錄表》，供病人進行自我鍛煉時參考和記錄，起到自我監督作用。通過為期5個月的8次集體鍛煉使病人感到通過長期努力可以促進健康行為。前5次活動由干預者帶領所有病人進行運動鍛煉，并指導動作要領；后3次活動由鍛煉較好的病人帶領其他病人進行運動鍛煉。其中阻力帶操和可以坐位完成的動作（如腿部按摩、足部按摩）按照規定完成；需要臥位完成的動作（如畢格爾氏運動、扳腳趾、伸屈腿）幫助病人強化動作要領。鍛煉后進行健康教育，強化前4次集體授課的重點內容，使病人理解更加深刻，內容包括糖尿病足的危險因素和篩查方法、選擇合適的鞋襪、日常足部自我檢查的方法、非潰瘍性足部問題的處理方法、血糖監測的重要性以及低血糖的預防和處理方法。

通過檢查《糖尿病足危險人群運動鍛煉記錄表》記錄情況，起到督促作用；鼓勵堅持練習的病人，請其分享經驗，樹立榜樣的作用，提供病人間接性經驗；患有相同疾病的病人參加集體健康教育活動，同伴間的支持有利于減輕病人對于疾病本身的焦慮和疑惑，增強其堅持健康行為的信心；定期為病人測血糖，使其了解健康行為有助于將血糖控制在平穩的范圍內，進一步了解運動鍛煉的益處；及時了解病人在日常自我鍛煉中遇到的障礙，幫助病人盡量克服困難，使病人了解到實施健康行為所獲得的收益遠遠大于所付出的代價。

1．2．2．2 對照組方法 對照組病人接受社區衛生服務站點的常規糖尿病日常管理服務，包括參加糖尿病健康教育講座、疾病相關知識咨詢等，每3個月進行

1次隨訪管理。研究結束后，對對照組病人進行2次集體健康教育，內容包括糖尿病足的臨床表現、危險因素及篩查方法、選擇合適的鞋襪、日常足部自我檢查的方法、非潰瘍性足部問題的處理方法及適合糖尿病足危險人群的運動鍛煉方案。

1．2．3 研究工具

1．2．3．1 糖尿病足運動鍛煉行為問卷該問卷是在參閱國內外相關文獻資料的基礎上，結合工作經驗、聽取專家意見，由研究者自行設計。該問卷包括鍛煉時鞋襪的選擇及下肢鍛煉的方式、強度、時間、進展速度、注意事項2個方面，共21個條目。每個條目分為“完全沒有做到”“較少做到”“一般做到”“較多做到”“完全做到”5個等級，分別賦值1分～5分，將每個條目的得分相加為總分，總分越高，糖尿病足自我鍛煉的行為越好。經5位專家和17位糖尿病病人的測評，問卷的內容效度為0．79，重測信度r＝0．887，P＜0．05，內部一致性Cronbach’sα值為0．88。

1．2．3．2 血液生化檢查 血液生化檢查包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）。病人3d內無發熱，禁食12h，于約定日清晨采空腹靜脈血5mL。采用日立7080生化全自動分析儀及日本光和試劑進行檢測。

1．2．4 資料收集方法 所有研究對象均知情同意，并簽署知情同意書。于干預前、干預后3個月、6個月后對研究對象進行問卷調查和血液生化檢查。由經過統一培訓的課題組成員按照統一標準對病人進行問卷調查。血液標本由社區護士采集，統一由某社區衛生服務中心檢驗科進行分析并出具報告。

1．2．5 資料統計方法 采用SPSS 16．0統計軟件建立數據庫，雙人核對錄入。采用均數、標準差等對數據進行描述性統計；采用t檢驗和重復方差測量方法對兩組病人干預前、干預后3個月、6個月各指標的變化進行推斷性分析。檢驗標準為α＝0．05。

2 結果

2．1 社區糖尿病足危險人群糖尿病足運動鍛煉行為的變化 糖尿病足運動鍛煉行為總分及2個維度得分前后觀測指標均滿足正態性和方差齊性（P＞0．05），結果顯示干預前兩組病人運動鍛煉行為總分和鞋襪選擇、鍛煉情況2個維度得分差異均無統計學意義，隨時間呈顯著的變化趨勢，并且干預方法和時間存在顯著的交互效應。其中干預組各項觀察指標在干預后3個月、6個月時較對照組同期水平顯著改善，并較干預前顯著改善，對照組在干預后3個月時鞋襪選擇維度得分較干預前有所下降，其他各項指標在干預前后無明顯變化，結果見表2。

表2 兩組干預前及干預后3個月、6個月時糖尿病足運動鍛煉行為的重復測量方差分析結果（） 分

表2 兩組干預前及干預后3個月、6個月時糖尿病足運動鍛煉行為的重復測量方差分析結果（） 分

項目 組別 例數 干預前 干預后 時間效應 分組效應 時間×3個月 6個月F值P F值P分組效應F值P鍛煉行為總分 干預組對照組37 37 69．41±12．45 67．30±10．63 88．95±9．991）65．43±9．63 95．97±7．361）70．59±7．89 48．26 ＜0．001 125．900 ＜0．001 30．313 ＜0．001 t值 0．783 106．193 204．850 P＞0．05 ＜0．001 ＜0．001鞋襪選擇 干預組對照組37 37 34．76±5．71 34．78±3．99 41．70±4．691）32．14±4．92 44．97±2．561）35．97±3．17 45．22 ＜0．001 97．907 ＜0．001 25．558 ＜0．001 t值 －0．024 73．360 181．043 P＞0．05 ＜0．001 ＜0．001鍛煉情況 干預組對照組37 37 34．65±9．40 32．51±8．28 47．24±5．711）33．30±6．47 51．00±6．401）34．46±6．55 28．79 ＜0．001 89．948 ＜0．001 18．611 ＜0．001 t值 1．037 96．645 120．702 P＞0．05 ＜0．001 ＜0．001 1）與干預前比較，P＜0．001。

2．2 社區糖尿病足危險人群血液生化指標的變化 空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、HDL－C、LDL－C 觀測指標部分未滿足方差齊性（P＜0．05），故采用獨立樣本t檢驗分析，干預前兩組病人的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、HDLC、LDL－C差異均無統計學意義，干預3個月時干預組病人的空腹血糖、餐后2h血糖顯著低于對照組（P＜0．05），干預6個月時干預組病人的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、LDL－C顯著低于對照組（P ＜ 0．05 或 P ＜ 0．01），HDL－C則顯著高于對照組（P＜0．05），結果見表3、表4。） mmol／L

表3 兩組干預前及干預后3個月、6個月時血糖、血脂比較（

表4 兩組干預前及干預后3個月、6個月時HbA1c比較（） %

表4 兩組干預前及干預后3個月、6個月時HbA1c比較（） %

個月干預組 37 7．71±1．57 7．38±1．42 6．96±0．871）組別 例數 干預前 干預后3個月 干預后6對照組 37 7．37±1．08 7．47±0．83 9．14±1．952）t值 1．071 －0．338 －6．215 P＞0．05 ＞0．05 ＜0．01與干預前比較，1）P＜0．05；2）P＜0．01。

3 討論

3．1 以健康信念模式為指導的健康教育能顯著改善社區糖尿病足危險人群的運動鍛煉行為 健康信念模式認為人們對疾病易感性和嚴重性的認知（產生恐懼）與預防疾病的行為是相關的，其核心部分是關于疾病的個人信念，這個信念調節著對威脅的感知，從而影響采用對抗疾 病 行 為 的 可 能 性［10］。Gherman等［11］通過對48篇文獻進行 Meta分析后發現，糖尿病病人是否能進行運動鍛煉行為及其對鍛煉的依從性與病人對疾病嚴重性的認知、運動鍛煉的益處與障礙的認知等健康信念相關。本研究通過集體授課和集體鍛煉的形式，強化社區糖尿病病人的糖尿病足相關知識和運動鍛煉行為，提供高質量健康教育使病人充分認識到糖尿病足的易感性、嚴重性及運動鍛煉的益處，使病人形成自身有必要預防糖尿病足的認知，并認同運動鍛煉這一健康行為，形成運動鍛煉的健康信念，進而促進健康行為。定期檢查病人《糖尿病足危險人群運動鍛煉記錄表》記錄情況，起到督促作用。整個干預過程中，系統地、連續地、有針對性地強化干預組病人的糖尿病足易感性、嚴重性及運動鍛煉方案的益處，同時通過健康宣傳手冊、糖尿病專科護士現場宣教、糖尿病病友鍛煉經驗分享、共同鍛煉等方式激發病人運動鍛煉的動機，通過鼓勵、幫助克服困難等方式樹立堅持運動鍛煉的自信心。以上可能是干預組病人較對照組病人糖尿病足運動鍛煉行為明顯改善的原因。

3．2 堅持運動鍛煉顯著改善社區糖尿病足危險人群的血糖、血脂 美國運動醫 學 會 （American College of Sports Medicine，ACSM）和美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）聯合推出的2010年《糖尿病運動指南》指出有氧訓練和阻力對抗運動能改善胰島素作用、血糖控制、肌內脂肪氧化以及儲存（ACSM證據分級B），因而推薦有氧運動和阻力對抗運動的聯合訓練（ACSM 證據分級B，ADA推薦等級C）［12］。Sigal等［13］對251例2型糖尿病病人進行為期6個月的運動鍛煉干預，分為有氧運動組、阻力對抗運動組和混合運動組，結果發現混合運動在改善控制方面的效果是最顯著的。本研究以健康信念模式為理論基礎對干預組病人進行健康教育，強化其有氧運動（餐后1h散步）、阻力對抗運動（阻力帶操）以及非負重運動。在干預后6個月時，干預組糖尿病足運動鍛煉行為總分達到95．97分，而對照組病人按照糖尿病的常規運動方案，缺乏促進行為改變的知識、健康信念和有力督促，在干預后6個月時，其糖尿病足運動鍛煉行為沒有改善，總分僅為70．59分，以上可能是導致兩組在干預前后空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、HDL－C、LDL－C 差異有統計學意義的原因。這與黃珍鳳［14］運用健康信念模式教育對糖尿病足危險人群進行足部自我護理和運動鍛煉干預，進而改善其血液生化指標一致，也可李俊杰等［15，16］通過對糖尿病病人制定運動處方改善其血糖、血脂等生化指標的結論基本一致。

4 小結

以健康信念模式為指導的干預措施可以有效改善社區糖尿病足危險人群糖尿病足相關的運動鍛煉行為及血液生化指標，負重運動與非負重運動相結合的方案簡單易行有效，可以在社區廣泛推廣。

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